2022年医学专题—出血(1).ppt

出血(ch xi)咯血消化道出血,福州总院急诊(jzhn)教研室,第一页，共九十四页。,咯血(k xi),第二页，共九十四页。,咯血(k xi)定义,咯血(hemoptysis)喉及喉以下呼吸道任何(rnh)部位出血经口排出者包括大量咯血、血痰或痰中带血许多疾病的一个症状大咯血 威胁人生命急症之一,第三页，共九十四页。,病因与发生(fshng)机制,呼吸系统(h x x tn)疾病心血管疾病全身性疾病,第四页，共九十四页。,病因(bngyn)与发生机制,呼吸系统疾病支气管疾病：支扩、肺癌炎症、肿瘤损伤支气管粘膜病灶(bngzo)处毛细血管通透性增加粘膜下血管破裂肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿毛细血管通透性增高，血液渗出-痰中带血丝小血管因病变侵蚀破裂-中等量出血空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血,第五页，共九十四页。,病因与发生(fshng)机制,心血管疾病二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂(pli)出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰,第六页，共九十四页。,病因与发生(fshng)机制,全身性疾病(jbng)血液病白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血急性传染病流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病风湿性疾病系统性红斑狼疮其他气管或支气管子宫内膜异位症,第七页，共九十四页。,临床表现,咯血(k xi)的表现先兆：喉痒、胸闷、咳嗽大咯血咯出满口血液或短时间内咯血不止伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧,第八页，共九十四页。,临床表现,咯血的量少量咯血痰中带血、500ml/天，或300500ml/次咯血的量与受损血管的性质与数量有关(yugun)，与病情严重程度不完全一致,第九页，共九十四页。,小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，破坏支气管粘膜(zhn m)或病灶处的毛细血管，使粘膜(zhn m)下的血管破裂或毛细血管通透性增高中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、动静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理基础,第十页，共九十四页。,临床表现,咯血的颜色鲜红色肺结核、支气管扩张、出血性疾病铁锈色肺炎链球菌肺炎粉红色泡沫痰左心衰所致肺水肿粘稠(zhn chu)暗红色肺梗死,第十一页，共九十四页。,临床表现,咯血(k xi)并发症窒息肺不张继发感染失血性休克,第十二页，共九十四页。,咯血(k xi)并发症,窒息(zhx)咯血直接的死亡原因表现：大咯血过程中咯血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安、惊恐、大汗、颜面青紫，重者意识障碍见于急性大咯血、极度衰竭或无力咳嗽、应用镇静或镇咳药、精神极度紧张者,第十三页，共九十四页。,咯血(k xi)并发症,肺不张因血块堵塞支气管所致表现：咯血后出现呼吸困难(h x kn nn)、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失,第十四页，共九十四页。,咯血(k xi)并发症,继发感染因咯血后血液滞留于支气管所致表现：咯血后发热、体温(twn)持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音,第十五页，共九十四页。,咯血(k xi)并发症,失血性休克失血过多所致脉搏增快、血压(xuy)下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿,第十六页，共九十四页。,咯血(k xi)的诊断,症状(zhngzhung)学诊断病因诊断,第十七页，共九十四页。,咯血症状(zhngzhung)学诊断,与以下(yxi)情况鉴别：1.上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）2.消化道出血,第十八页，共九十四页。,问诊要义(yoy),确认是否咯血注意与鼻咽部、口腔出血区别鼻出血血液从鼻孔流出，鼻中隔前下方(xi fn)发现出血灶鼻腔后部出血血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，有咽部异物感认真做鼻咽部、口腔检查，必要时借助鼻镜、喉镜检查,第十九页，共九十四页。,咯血与呕血(u xu)的鉴别,第二十页，共九十四页。,咯血病因(bngyn)诊断,详细询问病史(bn sh)青少年咯血伴低热、盗汗，肺结核可能性大；40岁以上男性伴吸烟、痰血，支气管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血，应考虑支气管扩张咯血；咯血伴畏寒、发热、大量脓臭痰则为肺脓肿,第二十一页，共九十四页。,咯血(k xi)病因诊断,认真(rn zhn)体格检查固定同一部位局限性哮鸣音支气管肺癌固定性湿罗音支扩体征；两肺散在干湿罗音慢喘支发作期体征杵状指（趾）支扩、肺癌、肺脓肿等体征心尖部病理性舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄体征,第二十二页，共九十四页。,咯血病因(bngyn)诊断,胸部影像学检查肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类圆形边缘(binyun)有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平胸部薄层CT支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张,第二十三页，共九十四页。,咯血(k xi)病因诊断,痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规；支气管镜检查：确定出血部位，取组织(zzh)活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查；超声检查：如风心二狭；血液常规检查：如血液病,第二十四页，共九十四页。,咯血病因(bngyn)诊断,结合病史体征必要辅助检查血液(xuy)常规检查痰细菌学细胞学检查X线CT支气管镜超声检查,第二十五页，共九十四页。,咯血(k xi)的常见病因,第二十六页，共九十四页。,各种原因在咯血(k xi)中所占的比重,国外456例患者的病因分布：（1）结核：44（201）（2）支气管、肺部炎症：43（197）（3）肺癌：7（32）（4）其他(qt)：5（26）国内5488例患者的病因分布：(1)恶性肿瘤：44.6%(2)支气管、肺部炎症：35.3%(3)肺结核：5.8%(4)支扩：4.3%在大咯血病人:支 扩30 肺 癌20 肺结核1520,第二十七页，共九十四页。,问诊要义(yoy),有无咯血相关的疾病史或诱发因素有无呼吸系统(h x x tn)、心血管系统、血液系统疾病病史？有无流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、气管或支气管子宫内膜异位症等全身性疾病病史？,第二十八页，共九十四页。,问诊要义(yoy),咯血(k xi)量、血色、性状和持续时间咯血是什么时候发生的？什么情况下发生的？持续多长时间了？是痰中带血还是满口血液？每天咯血量有多少？性状和颜色如何？,第二十九页，共九十四页。,问诊要义(yoy),大咯血者有无窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等并发症表现咯血对患者的影响有无并发症有无心理(xnl)问题,第三十页，共九十四页。,咯血(k xi)治疗,第三十一页，共九十四页。,咯血(k xi)治疗,主要是病因治疗应据咯血量多少、病人状态、病情(bngqng)急缓采取相应的止血处理一般止血处理和大咯血的抢救,第三十二页，共九十四页。,咯血(k xi)治疗,1.病因治疗2.常规处理 3.止血药物(yow)的应用4.纤维支气管镜的应用 5.支气管动脉栓塞术6.外科手术 7.大咯血窒息治疗,第三十三页，共九十四页。,病因(bngyn)治疗,1.支扩、肺炎(fiyn)：抗感染2.肺癌：抗肿瘤3.肺结核：抗痨,第三十四页，共九十四页。,常规(chnggu)处理,1 吸氧，保持呼吸道通畅。2 体位：平卧位或略呈患侧卧位,禁起床活动3 饮食：温凉饮食，进食流质或半流质食物4 保持大便通畅，必要时用润滑剂或缓泻剂5 解除患者紧张情绪，鼓励(gl)患者尽量将血咯出6 咳嗽剧烈者可用祛痰剂或作用较缓和止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。,第三十五页，共九十四页。,止血药物(yow)应用,作用于血管或减少毛细血管通透性的药物1、垂体后叶素：加压素直接兴奋血管平滑肌，能收缩肺小动脉,降低肺循环压力，有助于破裂血管区凝血而止血(zh xu)；体循环收缩压升高 应用方法：510U溶于2040ml葡萄糖注射液静脉推注，1015分钟完，后1020U于250500ml液体中静滴(0.1U/kgh)，必要时68h重复。每日量控制在3050U以下 注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病等患者慎用或禁用；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用；可致抗利尿激素分泌综合征，而发生急性稀释性低钠血症,第三十六页，共九十四页。,止血(zh xu)药物应用,2.普鲁卡因、酚妥拉明（受体阻滞剂）：扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。应用方法：普鲁卡因：皮试阴性方能使用，4060mg溶于葡萄糖注射液2040ml，1015分钟静脉推注，每日二次，或150300mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴，每日2次。有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。酚妥拉明：1020mg加入5%葡萄糖250500ml缓慢静滴，注意监测血压。3.肾上腺皮质激素：有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。口服强的松30mg qd，或甲泼尼龙(nlng)琥珀酸钠2040mg/d、地塞米松1020mg/d静脉滴注，见效后渐减量，疗程不超2周。注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用。,第三十七页，共九十四页。,止血药物(yow)应用,作用于血小板和抗纤溶系统药物酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。静脉和肌肉注射均可。立止血：促进出血部位血小板聚集，肌肉注射1KU每日12次一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止(zzh)纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用1种即可，不可重迭使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g，氨甲苯酸不超过0.6g，氨甲环酸不超过1g,第三十八页，共九十四页。,支气管动脉(dngmi)栓塞术,文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治疗手段,成功率高达90%常规治疗无法控制的大咯血心肺功能不全不宜开胸手术者替代手术治疗的好方法选择性支气管动脉造影确定出血部位明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无水酒精(jijng)脊髓动脉与出血的支气管动脉共干，是栓塞禁忌症。可造成脊髓损伤、截瘫(1%),第三十九页，共九十四页。,外科手术,反复大量咯血内科治疗无效者适应症：出血部位明确禁忌症：出血原因不是原发性肺部疾病 两肺广泛弥漫性疾病，出血部位不明确 合并严重心、脑、肾及其他全身慢性疾病，无法耐受手术者 晚期肺癌无法手术切除或有远处转移(zhuny)者方法：肺叶切除术或叶、段支气管结扎术或叶、段肺动脉结扎术,第四十页，共九十四页。,大咯血(k xi)窒息处理,窒息是大咯血病人(bngrn)最主要、最常见的死亡原因，要严加防范，积极抢救,第四十一页，共九十四页。,大咯血窒息(zhx)处理,咯血(k xi)窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛；,第四十二页，共九十四页。,大咯血(k xi)窒息处理,咯血窒息前症状：突感胸闷难忍,烦躁不安,面色苍白或发绀,咯血突然中止(zhngzh),呼吸困难,意识丧失,第四十三页，共九十四页。,大咯血窒息(zhx)处理,紧急抢救措施：迅速有效止血，保持(boch)呼吸道通畅！体位引流：将患者取头低脚高45俯卧位、轻拍背部、迅速排出积血气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm，将血液吸出，直至窒息缓解。支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。辅以常规治疗，必要时输血、抗休克等处理,第四十四页，共九十四页。,咯血的诊治(zhnzh)流程,询问病史，是否初次(ch c)咯血,是否与以往(ywng)相同,是否大量咯血,一