2022年医学专题—冠心病诊治中的常见误区-庞文跃(1).ppt

中国医科大学附属(fsh)盛京医院 庞文跃,第一页，共六十七页。,胸痛(xin tn)冠心病,胸痛(xin tn)占心内科门诊第1位，1/2非冠心病胸痛占急诊2030%，2/3非冠心病,第二页，共六十七页。,典型(dinxng)心绞痛的定义,部位：胸骨下，也有少数出现腹痛(f tn)、牙痛，同一患者部位固定范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）,Diamond GA et al.J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455,第三页，共六十七页。,有助于鉴别胸痛(xin tn)原因的几个问题,第四页，共六十七页。,年龄性别(xngbi)症状与CAD可能性,第五页，共六十七页。,根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者(hunzh)可通过问诊得到 明确诊断,第六页，共六十七页。,ST-T异常(ychng)冠心病,ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性(nxng)8.4%以下人群更常见：女性 老年人 血电解质紊乱 抗心律失常药物,Framingham 心脏(xnzng)研究,第七页，共六十七页。,女性，50岁，未绝经(ju jn)，无HBP、DM、高脂血症，无冠心病家族史 ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作 CAG：正常,ST-T异常(ychng)冠心病,第八页，共六十七页。,男性，65岁，HBP史20余年(ynin)，无DM、高脂血症CAG：正常 UCG：左室心尖部、室间隔肥厚,ST-T异常(ychng)冠心病,第九页，共六十七页。,LVH ST-T异常的特点相关(xinggun)导联QRS波群振幅增大多数ST段呈下斜型压低，T波呈非对称型倒置在R波高大的导联T波振幅可正常甚至增大不同时间ECG ST-T变异大,ST-T异常(ychng)冠心病,第十页，共六十七页。,仅根据(gnj)心电图误诊心肌梗死,男性(nnxng)，35岁，无HBP、DM、血脂异常等病史，无冠心病家族史体检时被诊断为：急性心肌梗死，并接受溶栓治疗监测心电图无动态演变,早期(zoq)复极综合征,第十一页，共六十七页。,仅根据心电图诊断(zhndun)心肌梗死,心肌梗死的诊断需综合(zngh)分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合ECG的动态改变，作出正确诊断,第十二页，共六十七页。,运动心电图不同人群(rnqn)价值不同,运动(yndng)心电图敏感性为67%；特异性为72%适用于判定中度CAD可能性的病人 在瓣膜病、LVH、静息ST段压低及服用地高辛者假阳性率高,第十三页，共六十七页。,特殊人群,女性敏感性与特异性低于男性假阳性率高大于60岁者与男性相似 无症状者适用于DM患者多个(du)危险因素患者 男性45岁、女性55岁的患者不建议常规筛选,第十四页，共六十七页。,1.预激综合征 2.起搏心律3.左束支传导阻滞 4.运动(yndng)前基线ST段压低大于1mm,运动心电图不是所有患者(hunzh)都适合,第十五页，共六十七页。,运动心电图的诊断(zhndun)价值,低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大高危人群：即使(jsh)假阴性，也不应放弃,第十六页，共六十七页。,运动心电图有定位诊断(zhndun)价值吗？,病例：男，55岁。胸痛(xin tn)2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解 PE:BP 120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之”ECG：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查,第十七页，共六十七页。,运动心电图有定位诊断(zhndun)价值吗？,运动(yndng)后,运动(yndng)前,第十八页，共六十七页。,左冠正常 右冠严重(ynzhng)狭窄,运动心电图有定位诊断(zhndun)价值吗？,第十九页，共六十七页。,冠脉造影大致正常(zhngchng)病变稳定,Escolar,E.et al.CMAJ 2006;174:487-495,脂核 B，C.钙化病变(bngbin)D.血管分叉,第二十页，共六十七页。,不稳定(wndng)斑块 严重狭窄,心梗或死亡(swng)在初发冠心病中的比率,Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine,1998,第二十一页，共六十七页。,早搏 冠心病,1-h Holter1室性早搏无冠心病男性：33%冠心病男性：58%无冠心病女性(nxng)：32%冠心病女性(nxng)：49%24-h Holter1室性早搏1416岁健康男孩：41健康年轻人：50-60%健康老年人：84%,Framingham 心脏(xnzng)研究,第二十二页，共六十七页。,心房颤动 冠心病,冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2CASS研究（coronary artery surgical study）18000例造影(zoyng)证实的冠心病，房颤发生率0.6%Framingham心脏研究男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关,第二十三页，共六十七页。,心绞痛冠心病,引起心绞痛的其他原因(yunyn)主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血,第二十四页，共六十七页。,CK升高(shn o)心肌梗死,CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB6肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果(ji gu)）非特异性的原因,第二十五页，共六十七页。,病例1 多发性肌炎误诊为急性(jxng)心肌梗死,女，45岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3月 CK 3264 U/L，CK-MB 93U/L；ECG 无ST段抬高(ti o)心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛 血沉66mm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎 经糖皮质激素治疗后，病情缓解,CK升高(shn o)心肌梗死,第二十六页，共六十七页。,病例 2 干性心包心肌炎误诊(w zhn)为急性心肌梗死,男，20岁 无诱因发热1天入院 T 39 ECG ST段抬高0.10.7mV 7h CK 1557 U/L，CK-MB 67 U/L 2d CK 1513 U/L，CK-MB 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动(yndng)异常CAG 冠脉管壁光滑2周后心电图、CK恢复正常，好转出院,CK升高(shn o)心肌梗死,第二十七页，共六十七页。,CK升高(shn o)心肌梗死,女，64岁 阵发性心前区不适5年，加重5天入院 生化 CK 2460 U/L；CK-MB 166 U/L，血脂较高 第2天复查(fch)CK 3280 U/L，CK-MB 167 U/L ECG 广泛ST段压低，T波倒置 UCG 少量心包积液 甲功检查 T3 T4 TSH 患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症 诊断：甲状腺功能减退 服用甲状腺素片后好转,病例 3 甲减误诊(w zhn)为急性心肌梗死,第二十八页，共六十七页。,病例(bngl)4 急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死,男，67岁 持续性右上腹疼痛(tngtng)3天入院 T 39 第1天 CK 967 U/L CK-MB 34 U/L 第2天 CK 2050 U/L CK-MB 58 U/L 第3天 CK 1610 U/L CK-MB 60 U/L cTnT检测阴性，ECG 非特异性ST-T改变 PE 腹肌紧张，右上腹有压痛，Murphy征阳性 生化 WBC 14.4109/L B超 胆囊炎 胆囊结石 手术治疗后出院,CK升高(shn o)心肌梗死,第二十九页，共六十七页。,CK升高(shn o)心肌梗死,病例(bngl)5 服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死,男，71岁 因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入术 术后3天出院(ch yun),服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后3月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性 ECG 无动态改变 停服辛伐他汀，复查CK，逐渐降至正常范围,第三十页，共六十七页。,冠心病治疗(zhlio)中的误区,第三十一页，共六十七页。,-受体阻滞剂使用率仍低,中国急性心肌梗死临床诊治情况调查（全国(qun u)近2,000家医院调查结果）,35.3,43.0,-受体阻滞(z zh)剂使用率（%）,心梗后二级预防(yfng)住院期,急性心肌梗死住院期,第三十二页，共六十七页。,-受体阻滞剂使用剂量(jling)不足,美托洛尔剂量(jling)（/日）100mg 使用比率（%）58.8 35.2%0.7%指南推荐使用剂量 美托洛尔50-200mg/日,中国急性心肌梗塞(xn j n s)临床诊治情况调查（全国近2,000家医院调查结果）,CMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南,第三十三页，共六十七页。,-受体阻滞剂耐受性没有(mi yu)种族差异,研究期间口服药提前终止(zhngzh)率（%）研究名称 倍他乐克组(%)安慰剂组(%)MIAMI 15.3 13.8 CCS-2 13.5 8.0 两项研究所用的剂量均为200mg,第三十四页，共六十七页。,无并发症AMI不必(bb)卧床,床上排便，增加心肌耗氧量卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率早期康复治疗使患者早期回归工作(gngzu)无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床,第三十五页，共六十七页。,心脏(xnzng)事件 0.03%非致死性MI 0.09%严重心律失常（包括VT）1.4%,AMI 7天后(tin hu)运动试验的安全性,第三十六页，共六十七页。,禁用于收缩压 90 mmHg 严重心动(xn dn)过缓(HR50 bpm)慎用于下壁和右室心肌梗死患者,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Myocardial Infarction,AMI不都适合使用(shyng)硝酸类药物,第三十七页，共六十七页。,平均(pngjn)压80mmHg时，可使MI面积,AMI不都适合(shh)使用硝酸类药物,Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919,MAP80mmHg,MAP80mmHg,CK-心梗面积(min j),P0.005,第三十八页，共六十七页。,剂量偏低显效标准：收缩压下降 10%，心率增加10次/分 剂量需调整(tiozhng)根据血压调整出现耐药性后应增加剂量,硝酸(xio sun)类药物的应用误区,第三十九页，共六十七页。,使用他汀治疗(zhlio)达标,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,第四十页，共六十七页。,70 mg/dl冠心病高危(o wi)患者的推荐治疗目标,同时有冠心病的多种主要危险因素（尤其伴DM）严重的或控制不良的危险因素（尤其继续吸烟者）代谢(dixi)综合征的多种危险因素（TG200mg/dl+非HDL-C200mg/dl 或 HDL-C40mg/dl）4.急性冠脉综合征,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,使用(shyng)他汀治疗达标,第四十一页，共六十七页。,根据我国“血脂异常防治建议(jiny)”（1997）标准血脂控制达标率仅为26.5,2002年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究(ynji)协作组调查,使用(shyng)他汀治疗达标,第四十二页，共六十七页。,治疗(zhlio)达标停用他汀,他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样，需要终身服用(f yn)他汀类药物一般不必减量,第四十三页，共六十七页。,未使用(shyng)他汀类药物的原因,北京同仁医院2001.12-2003.12住院经冠脉造影等确诊CHD患者(hunzh)258 例，平均随访17个月。期间共有89例患者停