2022年医学专题—傅健简介：重症肌无力症状鉴别(1).ppt

重症肌无力的症状(zhngzhung)鉴别,傅健,第一页，共二十五页。,重症肌无力,神经-骨骼肌接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病,以部分或全身(qun shn)骨骼肌易疲劳,活动后加重,休息后恢复为临床特征。,第二页，共二十五页。,神经-肌肉(jru)接头的突触示意图1 神经内膜；2 神经膜和肌膜的连接；3 Schwanns核；4 肌膜核,每个-运动神经元发出一根(y n)轴突一个突触代表一个运动终板,第三页，共二十五页。,肌膜的终板突触后膜,神经(shnjng)-骨骼肌接头（突触）的构成,神经(shnjng)末端-突触前膜,突触间隙(jin x),递质,第四页，共二十五页。,第五页，共二十五页。,第六页，共二十五页。,乙酰胆碱的代谢(dixi),胆碱(dn jin),乙酰辅酶(f mi)A,胆碱乙酰化酶,ATP,结合型乙酰胆碱,胆碱酯酶,神经冲动,胆碱,乙酸,乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时,乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性.,第七页，共二十五页。,重症肌无力的病因(bngyn),一、重症肌无力是横纹肌突触后膜nAchR自体免疫性疾病(jbng)抗乙酰胆碱受体抗体(nAchR-Ab)的作用下,乙酰胆碱受体的数量减少,敏感性下降 50-60年代:胸腺素增高抑制乙酰胆碱合成。60年代以来:提出自体免疫学说。73年建立电鳗鱼实验:将纯化的电鳗鱼的烟碱型乙酰胆碱受体(nAchR)免疫动物建立重症肌无力模型,并以此测出重症肌无力病人血清中抗乙酰胆碱受体抗体。,第八页，共二十五页。,重症肌无力的病因(bngyn),二、重症肌无力是T细胞依赖的自体免疫疾病*80%重症肌无力病人伴有胸腺异常(ychng)。*33%-75%胸腺瘤病例有重症肌无力现象*重症肌无力患者周围血中存在高度优势的nAchR特异性T淋巴细胞。,第九页，共二十五页。,重症肌无力的病因(bngyn),三、遗传基因在自体免疫(miny)发生过程起重要作用。,第十页，共二十五页。,*年龄：20-30岁；40-50岁。*性别：男:女=1:1.5*累及(lij)全身任何骨骼肌-眼外肌,咀嚼肌,咽喉肌;面肌,胸锁乳突肌,斜方肌-全身骨骼肌以四肢近端为主。*受累肌肉极易疲劳；晨轻暮重，症状波动*感冒、精神刺激可使症状加重。*没有神经系统定位体征。*女性患者经期症状加重；闭经、妊娠期减轻；产后加重。,临 床 表 现,第十一页，共二十五页。,成年(chngnin)肌无力：Osserman分型.型：单纯眼肌型。型：轻度全身型；a型不伴有延髓肌麻痹；b型伴有延髓肌麻痹。型：急性进展型；首发症状出现后数月内发展到所有骨骼肌 型：晚发型；首发症状出现后相隔数年或数十年才出现全身 肌无力。型：肌无力伴肌萎缩。,重症肌无力的分型,第十二页，共二十五页。,重症肌无力的分型,儿童(r tng)型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主。少年型肌无力：14-18岁之间发病，以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难，全身肌无力较儿童型多见。,第十三页，共二十五页。,重症肌无力的分型,肌无力危象：患者因肌无力引起呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活、生命(shngmng)体征时，称为肌无力危象。是重症肌无力的危重状态。,肌无力危象包括:肌无力危象:抗胆碱酯酶药物剂量不足胆碱能危象:胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量反拗性(ni xng)危象:对抗胆碱酯酶药物不敏感,第十四页，共二十五页。,、确定(qudng)是否重症肌无力,1.病史(bn sh)：隐袭性起病，有晨轻暮重的特点2.疲劳试验（Jollys试验）3.胆碱酯酶抑制剂（ChEI）药物试验4.AchR抗体浓度测定,第十五页，共二十五页。,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),、确定(qudng)是否重症肌无力,、有无(yu w)重症肌无力的合并症,、与其他肌无力现象鉴别,第十六页，共二十五页。,乙酰胆碱的代谢(dixi),胆碱(dn jin),乙酰辅酶(f mi)A,胆碱乙酰化酶,ATP,结合型乙酰胆碱,胆碱酯酶,神经冲动,胆碱,乙酸,乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时,乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性.,第十七页，共二十五页。,、有无(yu w)重症肌无力的合并症,1.肌无力危象及其分型 肌无力危象 胆碱能危象 反拗性危象 概 念 ChEI不足 ChEI过量 ChEI不敏感 瞳 孔 大 少 正常或偏大 出 汗 少 多 多少不定 流 涎 无 多 少 腹痛(f tn)、腹泻 无 明显 无 肌肉抽动或跳动 无 常见 无 对抗胆碱酯酶药物 良好 加重 不定,2胸腺肿瘤(zhngli),3.甲状腺机能亢进,4.其他神经系统或非神经系统免疫性疾病,第十八页，共二十五页。,眼肌型肌营养不良延髓麻痹综合症类重症肌无力(Eaton-Lambert综合症)：（钙通道抗体的产生，突触前膜中量子释放减少）常伴有肺癌临床症状有肢体无力近端重于远端；活动后症状反而减轻(jinqng)为特点。.肉毒杆菌中毒:流行病学史。.周期性麻痹,、与其他肌无力现象(xinxing)鉴别,第十九页，共二十五页。,重症肌无力的药物(yow)治疗,一、抗胆碱酯酶药物：新斯的明(Prostigmine)15-30mg；3-4次/日 溴化吡啶斯的明(Pyridostigmine)60-120 mg;3-4次/日二、免疫抑制剂 甲基强的松龙(Methylprednisolone)天3-5天；以后改口服(kuf)维持治疗 硫唑嘌呤(Azathioprine)50-100mg/日三、禁用：对神经-肌肉传递阻滞的药物,第二十页，共二十五页。,1.保持呼吸道通畅：气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。2.确定危象的性质，采取相应治疗(zhlio)措施。,肌无力危象(wi xin)的处理,第二十一页，共二十五页。,胸腺摘除(zhi ch)手术治疗深部钴60放射治疗。,重症肌无力的其他(qt)治疗,第二十二页，共二十五页。,护理目标1.病人能够保持最佳(zu ji)活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。2.病人能在发病时采取正确的应对方法，节省体力。,第二十三页，共二十五页。,护理措施1.在急性期，鼓励病人充分卧床休息。2.将病人经常使用的日常生活用品（如：卫生纸、茶杯等）放在病人容易拿取的地方。3.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。4.将便器放在床旁，以方便病人拿取。5.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。6.指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。7.鼓励病人在能耐受(nai shu)的活动范围内，坚持身体活动。,第二十四页，共二十五页。,内容(nirng)总结,重症肌无力的症状鉴别。神经-肌肉接头的突触示意图1 神经内膜。首发症状出现后相隔数年或数十年才出现全身。肌无力危象:抗胆碱酯酶药物剂量不足。胆碱能危象:胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量(guling)。反拗性危象:对抗胆碱酯酶药物不敏感。2.疲劳试验（Jollys试验）。4.其他神经系统或非神经系统免疫性疾病。甲基强的松龙(Methylprednisolone)。0.5-1.0g/天3-5天,第二十五页，共二十五页。,