2022年医学专题—不稳定型心绞痛2013.11(1).ppt

不稳定型心绞痛,护理(hl)查房2013.11主讲:刘海娟,第一页，共四十二页。,病例(bngl),M4床:陈水行 入院时间：性别:男 年龄:55岁床位医师:郝颖 责任护士:刘海(li hi)娟入院诊断:1:冠心病,不稳定性心绞痛,心功能I级（NYHA）2:高血压3级（极高危组）既往史:年初诊断为高血压，最高230/100mmHg，未规律监测血压及服药治疗。,第二页，共四十二页。,病例(bngl),主诉:反复剑突下不适3月，加重1周。现病史(bn sh):患者3月前因劳累出现剑突下不适，每次持续约2-3分钟后缓解，按压后能缓解，无胸痛，无放射痛，时伴头晕不适，伴乏力，无心悸，无气急，无双下肢水肿，给予消化道药物治疗后症状能缓解。之后患者症状反复发作。本次入院前1周再次出现上述症状，为进一步诊治收住入院,第三页，共四十二页。,实验室检查(jinch)及辅助检查(jinch),5胸片:两肺纹理增多，主动脉硬化，心影增大。心电图:窦性心动过缓,ST-T改变(gibin),V1，V2T波双向，V3-V6T波倒置,第四页，共四十二页。,行冠脉造影术+左室造影术：左室射血分数：69%，冠脉未见明显狭窄。11.27床边心超：少量主动脉瓣反流，少量三尖瓣反流，左室收缩(shu su)功能正常。,实验室检查(jinch)及辅助检查(jinch),第五页，共四十二页。,治疗(zhlio)方案,心电监护吸氧PRN监测24h出入(chr)量完善相关检查抗血小板聚集:拜阿司匹林,波立维,博璞青扩冠：异乐定降脂:阿乐调节血压：雅施达、兰迪制酸:奥克,第六页，共四十二页。,护理(hl)诊断,1.疼痛2.活动无耐力3.知识(zh shi)缺乏4.猝死还有那些？,第七页，共四十二页。,心绞痛概念(ginin),在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌(xnj)短暂、急剧性缺血缺氧。,第八页，共四十二页。,临床表现,第九页，共四十二页。,症状发作(fzu)性胸痛,1、疼痛部位：胸骨体上或中段后，可偏左或右放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或颈、咽、下颌部一般固定2、疼痛性质(xngzh)典型：绞痛、紧缩或压迫性，常伴有焦虑或濒死感不典型：堵塞感，烧灼感,第十页，共四十二页。,症状(zhngzhung)发作性胸痛,3、疼痛诱因体力活动、运动、脑力劳动、情绪激动（劳力时疼痛）饱餐（餐后20-30min）寒冷季节 大量(dling)吸烟4、疼痛发作持续时间阵发性，每次不超过5min，很少超过15min可数天发作一次，也可一天发作多次5、缓解方式：多数发作经休息或硝酸甘油含服迅速缓解,第十一页，共四十二页。,体征,发作时：面色苍白，皮肤湿冷，HR增快，BP增高。缓解(hun ji)期：可无任何表现。,第十二页，共四十二页。,病因和发病(f bng)机制,第十三页，共四十二页。,病因与发病(f bng)机制,冠状动脉狭窄(xizhi)、痉挛,心肌(xnj)血氧供需矛盾,心绞痛,心肌血氧供应暂时减少,第十四页，共四十二页。,诊断(zhndun),第十五页，共四十二页。,典型心绞痛发作(fzu)史检查易患因素,第十六页，共四十二页。,ECG（1）静息心电图：常正常，可有ST-T改变（2）发作时：心电图ST段及T波缺血性改变，ST段压低，T波低平或倒置(dozh)。（3）24h动态心电图（holter)（4）运动负荷试验冠状动脉造影 是冠心病诊断的金标准。,第十七页，共四十二页。,分型,第十八页，共四十二页。,劳累(loli)性心绞痛,稳定型心绞痛,初发型(f xn)心绞痛,恶化(hu)型心绞痛,自发性心绞痛,卧位型心绞痛,变异型心绞痛,急性冠状动脉功能不全(中间综合征),梗死后心绞痛,混合性心绞痛,具有短暂ST 段抬高的特异的心电图变化,劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛,第十九页，共四十二页。,变异型心绞痛图,发作(fzu)时,发作(fzu)后,第二十页，共四十二页。,治疗(zhlio),第二十一页，共四十二页。,五个治疗方法(fngf)：一般治疗、运动疗法、药物疗法、机械疗法、介入(手术)疗法。五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心肌做功药、对症支持药(包括中药)五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。,治疗(zhlio)原则,治疗(zhlio)措施：“555疗法”,改善冠脉血供、减少心肌氧耗治疗动脉粥样硬化,第二十二页，共四十二页。,控制高血压调节血脂治疗糖尿病戒烟适当(shdng)增加体力活动，避免过度劳累、情绪激动，预防心肌梗死,一般(ybn)治疗：避免诱因防治危险因素,第二十三页，共四十二页。,硝酸(xio sun)酯制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂血小板抑制药中医中药,药物(yow)治疗,预防性治疗(zhlio)：避免诱因防治危险因素+药物治疗,第二十四页，共四十二页。,介入(jir)治疗,经皮腔内冠状动脉(gunzhung-dngmi)成形术（PTCA）冠脉内支架术,手术(shush)治疗：冠脉搭桥术,左冠状动脉主干病变；严重心绞痛病人，内科治疗效果不理想,第二十五页，共四十二页。,不稳定型心绞痛,第二十六页，共四十二页。,心绞痛发作性质不稳定，有加重(jizhng)趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死。,定义(dngy),贫血、感染、甲亢、心律失常等原因(yunyn)诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛,第二十七页，共四十二页。,机制(jzh),冠脉内不稳定(wndng)的粥样斑块继发病理改变,局部心肌(xnj)血流量明显下降,冠状动脉痉挛,缺血性心绞痛,斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集及(或)刺激导致,可因劳力负荷诱发,但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。,第二十八页，共四十二页。,胸痛的部位、性质(xngzh)与稳定型心绞痛相似,但具有以下特点：,临床表现,原为稳定型心绞痛，在1个月内恶化1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动(hu dng)即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列,第二十九页，共四十二页。,第三十页，共四十二页。,处理(chl),第三十一页，共四十二页。,一般治疗：休息、监护(jinh)。抗血小板：阿司匹林、波立维。抗凝：肝素、低分子肝素。扩冠：硝酸酯制剂。降低心肌耗氧量：-B。预防冠脉痉挛：钙拮抗剂。调脂：他汀类，稳定斑块。及早行PCI术,第三十二页，共四十二页。,护理(hl),第三十三页，共四十二页。,疼痛(tngtng),活动与休息 发作时立即停止活动心理护理 给氧 疼痛的观察 部位、性质、程度、持续时间，观察血压、心率、心律变化，面色改变、大汗、恶心(xn)、呕吐等。嘱病人疼痛发作或加重时告诉护士，警惕心肌梗死,与心肌缺血、缺氧(qu yn)有关,第三十四页，共四十二页。,疼痛(tngtng),用药护理：硝酸酯类舌下含服、静滴 监测血压及心率，滴速，病人及家属不可擅自调节 副作用：面部潮红、头部胀痛、头昏、心动过速、心悸等不适，第一次用药病人宜平卧片刻。青光眼、低血压时忌用减少或避免诱因：避免过劳、过分激动悲伤、寒风(hn fn)刺激；进食不应过饱；大便通畅；禁烟酒；心境平和，改变急躁易怒、争强好胜的性格等,与心肌缺血、缺氧(qu yn)有关,第三十五页，共四十二页。,活动(hu dng)无耐力,评估活动受限的程度：评估心绞痛的发作过程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活动量。制定活动原则：鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不致发生疼痛症状为度，一般(ybn)不需卧床休息。疑为心肌梗死前奏的病人应予以卧床休息活动中不良反应的观察与处理 活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反应，一旦出现上述症状，应立即停止活动，给予积极处理，如含服硝酸甘油、吸氧。,与心肌(xnj)氧的供需失调有关,第三十六页，共四十二页。,劳力(lol)型心绞痛分级（CCSC）,级：一般日常体力活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时；级：日常体力活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷风中行走、逆风行走或情绪波动后活动级：日常体力活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时级：轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息(xi xi)时无心绞痛发作,附：引自加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级(fn j)标准,第三十七页，共四十二页。,健康(jinkng)教育,第三十八页，共四十二页。,1告诉病人应注意饮食，保持大便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重2指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法 3坚持按医嘱服药(f yo)自我监测药物副作用 硝酸甘油应放在棕色瓶中，6个月更换1次 外出时随身携带，平时应放在易取之处4定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。,第三十九页，共四十二页。,5告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜 在饱餐或饥饿(j)时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生 意外。6嘱病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应即刻由家属护送到医院就诊，警惕心 肌梗死的发生,第四十页，共四十二页。,第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,不稳定型心绞痛。本次入院前1周再次出现上述症状，为进一步诊治收住入院。抗血小板聚集:拜阿司匹林,波立维,博璞青。症状发作性胸痛。典型：绞痛、紧缩或压迫性，常伴有焦虑或濒死(bn s)感。5、缓解方式：多数发作经休息或硝酸甘油含服迅速缓解。典型心绞痛发作史检查易患因素。（3）24h动态心电图（holter)。可因劳力负荷诱发,但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。与心肌缺血、缺氧有关。与心肌氧的供需失调有关。肌梗死的发生,第四十二页，共四十二页。,