2022年医学专题—产后出血讲稿-通州(1).ppt

产 后 出 血,第一页，共七十四页。,定义postpartum hemorrhage 胎儿娩出后24小时(xiosh)内出血量超过500ml者称为产后出血。胎儿娩出后24小时内失血量超过500 ml，剖宫产时超过 1000 ml 为产后出血。产后 2 小时内超过400ml。,第二页，共七十四页。,发生率 占分娩总数的23。目前是我国孕产妇死亡(swng)首位因素,第三页，共七十四页。,产后出血导致孕产妇死亡的危险不完全取决于出血的量和速率，还取决于妇女的健康状态，因此认为有用的定义应考虑失血引起(ynq)生理变化，甚至威胁到妇女的生命。,第四页，共七十四页。,WHO统计(tngj)显示在全球范围内每年死于妊娠并发症及分娩的妇女约515000人，约有1/4死产后出血。约有4%的阴道分娩和6%的剖宫产分娩产后出血量超1000ml，其中75%90%是因宫缩乏力。,第五页，共七十四页。,发病现状 发展中国家产后出血仍是产科(chnk)第一位死亡原因。发达国家已基本消除了此病导致的孕产妇死亡。中国：院内发生本病基本无死亡；院外发生或偏远基层医院发生者仍有较高的死亡率。,第六页，共七十四页。,产科出血特点 出血迅猛、量大，难以准确估计出血量。孕产妇耐受能力好，早期往往症状(zhngzhung)不明显。临床症状明显时已进入休克晚期，容易失去最佳抢救时期。,第七页，共七十四页。,孕产妇的生理(shngl)适应,产前为适应产时生理性失血，孕晚期 血浆(xujing)量增加40-60%，约1-2升 红细胞增加 24%,第八页，共七十四页。,孕产妇的生理(shngl)适应,解剖结构:子宫收缩 压迫螺旋状交叉血管 肌纤维缩复 血液滞留 血栓形成 止血 胎盘(tipn)剥离面 子宫肌层收缩压迫 血管使其管腔关闭 止血。,第九页，共七十四页。,孕产妇的生理(shngl)适应,妊娠晚期 血液高凝状态 纤维蛋白原、凝 血因子VII、VIII、IX 增加(zngji)纤维蛋白溶解酶活性降低，前列 腺素的增加可加速血小板聚集。,第十页，共七十四页。,产后(chn hu)出血分类按发生时间分类：早期：发生于产后24小时内,发生率4-6%晚期：产后24小时-6至12周,发生率约1%,第十一页，共七十四页。,产后出血病因早发：子宫收缩乏力，占80%以上 凶险性前置胎盘 胎盘残留，特别是胎盘植入 子宫内翻 凝血障碍晚发：子宫复旧(f ji)不全 胎盘胎膜残留 感染,第十二页，共七十四页。,子宫(zgng)收缩乏力 产后出血主要原因是子宫收缩乏力，约占80%以上 发生在产后 2 小时内产后出血占90%,第十三页，共七十四页。,子宫收缩乏力性出血病因全身(qun shn)疾病:体质虚弱,急慢性病史,精神紧张,使用镇静剂或麻醉剂产科并发症：妊娠期高血压、前 置胎盘、胎盘早剥、产程延长、滞产、急产、宫缩乏力需催产、难产、绒毛膜羊膜炎等。,第十四页，共七十四页。,局部因素：(1)子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复。(2)子宫肌纤维受损,结缔组织相对增多(zn du).(3)子宫发育不良,子宫肌瘤,子宫体手术疤痕(4)膀胱、直肠过度充盈(5)子宫颈口较紧或过度屈曲,宫腔积血,影响子宫收缩。,第十五页，共七十四页。,软产道裂伤病因宫缩过强产程过快胎儿过大接生保护会阴(huyn)不当阴道手术助产会阴弹性差,第十六页，共七十四页。,凝血功能障碍 羊水栓塞 子痫前期重度 胎盘早剥 死胎 产后任何导致凝血功能障碍、凝血因子减少的因素(yn s)，均可导致产后出血。,第十七页，共七十四页。,第十八页，共七十四页。,胎盘因素病因 胎盘剥离不全 胎盘剥离后滞留 胎盘嵌顿 胎盘粘连 胎盘植入 胎盘胎膜(ti m)残留 胎盘剥离处活跃出血,第十九页，共七十四页。,子宫收缩乏力性出血外科干预 FIGO/ICM子宫乏力行动规范H、呼救A、评估（生命体征、出血量）和复苏(f s)E、寻找病因和进行医疗准备及血源M、按摩子宫O、注射缩宫素、前列腺素（静脉、直 肠、肌肉、子宫肌层）,第二十页，共七十四页。,S、转运到手术室，出外残留及裂伤，双合诊压迫T、Tamponade气囊或填纱子宫填塞A、予以压迫缝合S、盆腔(pnqing)血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）I、介入干预，如合适行子宫动脉栓塞S、次全或全子宫切除,第二十一页，共七十四页。,M.按摩(nm)子宫,注意(zh y)：持续按摩，直至 出血停止半小时,双手经腹经阴道(yndo)按摩,第二十二页，共七十四页。,第二十三页，共七十四页。,O.子宫收缩乏力(f l)药物治疗,缩宫素(Oxytocin)、麦角、前列腺素(prostaglandins):卡前列腺素(欣母沛)是强力的子宫收缩剂,对子宫收缩乏力(f l)患者的有效率达84%96%,是缩宫素无效时很好的选择。米索、卡孕栓催产素受体激动剂（巧特欣）,第二十四页，共七十四页。,第二十五页，共七十四页。,T.水囊(shu nn)填塞,500ml,留置(li zh)24小时取出,第二十六页，共七十四页。,T.宫纱(n sh)添塞,第二十七页，共七十四页。,A.予以(yy)压迫缝合B-Lynch 缝合,第二十八页，共七十四页。,第二十九页，共七十四页。,适应症：子宫收缩乏力、凝血功能异常性渗血、胎盘床大量出血、胎盘部分和全部植入而无明显出血点估计B-Lynch缝合的成功率:先将膀胱(png gung)腹膜下推到宫颈下方,然后一手置于子宫后方,手指达宫颈水平,另一手在膀胱后方,双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少,表明B-Lynch缝合止血成功机率很大,即可试行缝合术。,第三十页，共七十四页。,并发症失败小肠梗阻子宫(zgng)坏死大量失血后B-Lynch压迫子宫 止血的效果不好,第三十一页，共七十四页。,S.子宫动脉(dngmi)结扎 髂内动脉结扎 I.栓塞,第三十二页，共七十四页。,S.手术(shush)治疗子宫全切或子宫次全切,第三十三页，共七十四页。,胎盘因素治疗胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘胎盘植入保守治疗，RU486，MTX子宫切除胎盘胎膜(ti m)残留：刮宫胎盘嵌顿：松解缩窄环,第三十四页，共七十四页。,软产道损伤(snshng)治疗 修补术,第三十五页，共七十四页。,会阴(huyn)血肿,第三十六页，共七十四页。,阴道(yndo)壁血肿,第三十七页，共七十四页。,阔韧带(rndi)血肿,第三十八页，共七十四页。,阴道(yndo)前壁裂伤修补,第三十九页，共七十四页。,会阴(huyn)II度裂伤修补,第四十页，共七十四页。,会阴(huyn)III度裂伤修补,第四十一页，共七十四页。,凝血障碍处理 治疗原则：去除病因，输新鲜全 血，冰冻血浆，血小板，冷沉淀物，纤维蛋白原，凝血复合物等凝血物质。但止血和补充血容量仍是主要(zhyo)的方法。,第四十二页，共七十四页。,产科(chnk)失血性休克处理,第四十三页，共七十四页。,一、及早发现失血性休克 失血性休克患者的临床表现不仅(bjn)取决于失血量，还取决于失血速度、健康状况、年龄及原发病。,第四十四页，共七十四页。,轻度休克-主要为皮肤，肌肉和骨骼等血流灌注不足。表现为体位性低血压，坐位或立位收缩压下降约10 20 mmHg，可伴有心律增快。其他表现有自觉发冷，皮肤苍白，出冷汗，四肢发冷，尿浓缩。中度休克-出现口渴，表情淡漠，心动过速，脉压差小，少尿或无尿。重度休克-心脏血流灌注减少(jinsho)，表现为意识障碍，烦躁不安反应迟钝，昏迷，心功能不全，低氧血症，严重酸中毒。,第四十五页，共七十四页。,体征：血压：即往血压正常，收缩压90mmHg或既往有高血压，收缩压降低2030mmHg，失血性休克时，收缩压减低显著于舒张压，故脉压差20mmHg。呼吸和脉搏：休克早期呼吸加深加快，脉搏频数,多超过100次/分,常表现在血压降低之前，休克晚期则出现呼吸障碍，高脉率而低血压提示早期休克。中心静脉压：失血性休克时中心静脉压低于5cmH2O。体格检查可发现内、外出血引起的相应(xingyng)部位症状和体征。,第四十六页，共七十四页。,容积法：使用弯盘、有刻度的积血器 测量，较准确(zhnqu)。称重法：出血量(ml)=(物品用后重量物品用 前重量)/1.05容积法+称重法出血量(ml)=容积法测量出血量+(物品用 后重量物品用前重量)/1.05,第四十七页，共七十四页。,二、产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法：目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。面积法：浸湿两层敷料的面积来估 算,1010cm2计血量10ml。受敷料 吸水量不同的影响(yngxing)，常常只做大概 估计。,第四十八页，共七十四页。,出血量的估计(gj)是重要问题，尚无金标准方法，也有用HCT下降10或 Hgb，但不能反映当时血液的真实状况。,第四十九页，共七十四页。,失血(shxu)量估计表,第五十页，共七十四页。,WHO产后出血(ch xi)技术小组提出：临床估计和测量比实际失血量低估30-50%.,第五十一页，共七十四页。,(二)测量(cling)出血量的注意事项：产后2小时是观察和及时处理 产后出血的重要时期出血量达200ml时，即应查找 原因并积极处理,第五十二页，共七十四页。,出血量应加上会阴切开、腹部 切口、子宫切口出血量，纱布 敷料上的血量。同时应注意小 量持续不断的出血，往往易被 忽视，故潜在危险更大。产后(chn hu)24小时内要密切观察有否 宫腔积血。,第五十三页，共七十四页。,三、处理 处理原则：应迅速确定病因阻止继续出血，并同时纠正休克和纠正由出血引起的凝血功能障碍，注意(zh y)维持气道通畅，吸氧。,第五十四页，共七十四页。,1、密切监测产妇(chnf)生命体征：血压，心率，呼吸，氧饱和，尿量中心静脉压，皮温及颜色,第五十五页，共七十四页。,2、支持疗法：提供氧输送，改善组织灌注，提高单位时间由左心室送往全身组织氧的总量(DO2)。动脉氧含量、SaO2与Hb有关，应保证血色素70g/L以上(yshng)，Hb60g/L时，即使SaO2正常，组织仍处于缺氧状态。氧和指数=PaO2/吸氧浓度,第五十六页，共七十四页。,氧和指数(zhsh)=PaO2/FiO2 正常300轻度缺氧225-299中度缺氧175-224重度缺氧100-175极重度缺氧100,第五十七页，共七十四页。,轻度缺氧：氧浓度40%，5L/min，密闭 面罩中度缺氧：氧浓度60%,10L/min,空氧混 合器加压给氧重度缺氧：氧浓度80-100%，10L/min，必要(byo)时可简易呼吸机或气管 插管。监测指标：SaO2、PaO2、Hb、CI、血PH等。,第五十八页，共七十四页。,3、补充足够血容量：尽快和有效的恢复血管内容量是治疗失血性休克的重要举措，特别是在休克早期,失血后应立即开放静脉，用输血针头,最好有两条开放的静脉。输液量应为出血量的 2-3倍。是救治(jizh)产后出血性休克中重要的治疗手段。,第五十九页，共七十四页。,目的：维持足够心脏前负荷，保证组织灌注，最大限度减少(jinsho)组织低灌注的时间，并减少(jinsho)再灌注损害。在容量补充可维持基本组织灌注情况下，尽快进行循环容量的结构调整，最终使循环血容量足够。血红蛋白维持在80-100g/L电解质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白25-30g/L，血球压积30%。,第六十页，共七十四页。,容量治疗新观点：在创伤早期病因未得到纠正时，限制性输液复苏。理由：出血性休克时快速大量输液可使出血增多(zn du)，已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害加重。,第六十一页，共七十四页。,预防措施 1、识别可能发生产后出血(ch xi)的高危孕产妇,第六十二页，共七十四页。,依据出血量评估输液种类、比例(bl)及补充效果,第六十三页，共七十四页。,总分5分，产后出血机会增多(zn du)；7分阳性预告达100%,