2022年医学专题—【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读(1).ppt

第19章 镇痛药,药理(yol)教研室金戈,第一页，共四十九页。,36岁男性，数年抑郁发作史，曾对TCA，SSRI起反应，但疗效均欠佳。本次发作患者由于担心失去工作，希望尽快好转。处方为：阿米替林150毫克/日，氟西汀40毫克/日。几周后，发现病人意外死亡。解剖后发现体内阿米替林浓度达到中毒水平，认定是自杀。实际上是氟西汀阻断了阿米替林在CYP2D6的代谢，使150毫克变成了900毫克日剂量，这在几乎所有病人中都会造成中毒。如果病人是过量服药的话(dehu)，胃内液体的阿米替林与去甲阿米替林的比值最高，血液中次之，深层组织最低。但病人这三种组织标本中比值一样。说明病人根本不是死于自杀。因为氟西汀和帕罗西汀抑制CYP2D6的代谢,所以要特别注意。,药物(yow)相互作用死亡个案例 周东丰报告,第二页，共四十九页。,5-HT综合征,五羟色胺综合征是指神经系统五羟色胺功能亢进所引起的一组症状和体征。表现为认知功能/行为改变、神经肌肉异常、植物神经功能不稳定三联征,包括激越、焦虑、轻躁狂、意识模糊、昏睡(hn shu)、大汗、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、心动过速、共济失调、反射亢进、肌肉强直、肌阵挛、震颤、寒战、静坐不能、牙关紧闭等。,氟西汀,MAOI:吗氯贝胺,第三页，共四十九页。,第一节 概 述,疼痛-一种因实际的或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面(fngmin)的变化。,第四页，共四十九页。,1,2,3,锐痛(sharp pain),1,分类(fn li),钝痛(dull pain),2,第五页，共四十九页。,与疼痛传导(chundo)有关的神经递质和调质,神经肽类:P物质(wzh)（SP）、神经激肽neurokinin（NKA、NKB)经典递质类：Glu、GABA、5HT、NA、腺嘌呤，阿片肽类（opioid peptides）：亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等。,第六页，共四十九页。,消除刺激因子：抗炎，按摩阻止疼痛信号传导：针灸，局麻(j m)止痛药：吗啡，阿司匹林全身麻醉：全麻药,第七页，共四十九页。,镇痛药（Analgesics),在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除(xioch)疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）。按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途可分为两大类。,作用(zuyng)于中枢神经系统的镇痛药,解热(ji r)镇痛抗炎药,第八页，共四十九页。,第二节 阿片受体介绍(jisho)分布：广泛但不均匀；分型：、功能：痛觉：脊髓、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质情绪和精神活动：边缘系统和蓝斑核缩瞳：中脑盖前核镇咳、呼吸抑制、交感神经活性：孤束核胃肠运动：脑干极后区、迷走神经背核,第九页，共四十九页。,第十页，共四十九页。,第十一页，共四十九页。,阿片(pin)受体激动药,第十二页，共四十九页。,药理作用,1.CNS系统 镇痛作用(zuyng)选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用。,特点(tdin)：强（钝痛 锐痛）久4hr,第十三页，共四十九页。,镇痛(zhn tn)机制,第十四页，共四十九页。,药理作用,镇静(zhnjng)、致欣快作用 激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。,第十五页，共四十九页。,药理作用,抑制(yzh)呼吸,治疗(zhlio)量吗啡,急性(jxng)中毒,呼吸频率减慢,呼吸频率极慢,呼吸停止,药物合用时呼吸抑制，不抑制心血管中枢：降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢,第十六页，共四十九页。,药理作用,（4）镇咳：直接抑制延髓咳嗽中枢（5）缩瞳：兴奋(xngfn)支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔 缩小，针尖样为其中毒特征。,第十七页，共四十九页。,药理作用,(6)其他:下丘脑体温调节中枢体温减低，长期体温升高兴奋延脑CTZ恶心、呕吐(u t)。抑制丘脑下部释放：促性腺释放激素 促肾上腺皮质激素释放因子,第十八页，共四十九页。,药理作用,2.平滑肌 兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力。收缩(shu su)胆道奥狄括约肌。(3)大剂量时收缩支气管平滑肌。(4)提高膀胱括约肌张力。(5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用。,第十九页，共四十九页。,第二十页，共四十九页。,4.免疫抑制作用(zuyng),抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌抑制自然杀伤细胞的细胞毒性作用(zuyng)。抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应,12月1日,第二十一页，共四十九页。,体内(t ni)过程,1.吸收：胃肠给药，首过消除大，生物利用(lyng)度低。皮下、肌内注射吸收好。1/3与血浆蛋白结合。2.分布：肾、肺、肝脾和肌肉等部位。可透过胎盘，小量进入血脑屏障。3.代谢：肝脏。主要与葡萄糖醛酸结合。4.排泄：大部分肾排泄，少量乳汁和胆汁,第二十二页，共四十九页。,临床(ln chun)应用,1.镇痛：用于各种原因的疼痛。因易成瘾，一般仅用于其它镇痛药无效。急性锐痛，如严重创伤、烧伤(shoshng)、手术后伤口痛、骨折、晚期肿瘤等。对心肌梗塞性心前区剧痛（血压正常者）有效。,第二十三页，共四十九页。,临床(ln chun)应用,2.心源性哮喘辅助治疗:吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。抑制呼吸，降低呼吸中枢(zhngsh)对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。3.止泻 阿片酊单纯性腹泻,第二十四页，共四十九页。,不良反应,1.治疗(zhlio)量：恶心、呕吐、便秘等。2.耐受性及成瘾性：停药出现戒断症状：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等3.用量过大，急性中毒:表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮。,第二十五页，共四十九页。,第二十六页，共四十九页。,可待因（Codeine),作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的1/10左右。镇咳作用为吗啡的1/4左右。用于中等程度的疼痛和剧烈(jli)干咳。,第二十七页，共四十九页。,哌替啶（pethidine),度冷丁(dolantin)、麦啶(meperidine)药理作用：1.镇痛镇静.（镇痛强度为吗啡的17110）2.没有(mi yu)便秘，也无止泻作用。3.对妊娠末期子宫不对抗催产素作用不延长产程4.可引起体位性低血压，颅内压升高。,第二十八页，共四十九页。,哌替啶（pethidine),临床应用：镇痛。替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合用(hyng)）、分娩痛（产前不用）心源性哮喘和肺水肿麻醉前给药：镇静、诱导麻醉人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）,第二十九页，共四十九页。,1.偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚 至惊厥(jngju)，特别是长期使用(为什么？抢救？),不良反应,2.余者似吗啡(ma fi)，程度轻3.禁忌症同吗啡,第三十页，共四十九页。,美沙酮（methadone）,与组织蛋白结合，缓慢释放 欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生(chnshng)较慢，程度较轻,1.临床用于各种剧痛(j tn)，2.吗啡和海洛因的脱毒治疗,第三十一页，共四十九页。,第三十二页，共四十九页。,镇痛作用：激动受体和阻断受体强度为吗啡的1/3。用于各种慢性疼痛。没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围。大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。(与提高血浆(xujing)浓度中NA水平有关)剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快、思维障碍和发音困难等。,喷他佐辛(pentazocine，镇痛(zhn tn)新),第四节 阿片受体部分(b fen)激动药,第三十三页，共四十九页。,第五节 其他(qt)镇痛药,曲马多受体弱激动药，NA、5-HT再摄取抑制药镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑 制较弱，无明显心血管、胃肠道作用(zuyng)适用于中、重度疼痛纳洛酮不能拮抗,第三十四页，共四十九页。,为延胡索乙素的左旋体。有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。可能通过促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。对慢性(mn xng)持续性钝痛效果较好，对创伤性和癌性疼痛效果较差。用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。,罗通定（Rotundine),第三十五页，共四十九页。,对各型阿片受体都有竞争性阻断(z dun)作用：临床应用：治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤等实验研究工具药同类药：纳曲酮,阿片(pin)受体阻断药纳洛酮（Naloxone）,第三十六页，共四十九页。,37,其他(qt)镇痛药,第三十七页，共四十九页。,其他(qt)镇痛药,第三十八页，共四十九页。,一级疼痛：阿司匹林(s p ln)类二级疼痛：可待因类三级疼痛：吗啡类,1.不是只在疼痛发作时才给药(按需给药)，这样可以保证疼痛能持续缓解。下一次用药应在前一次药效消失前给药。2.吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂等虽有无创、止痛维持时间长、成瘾性低、副作用小等优点，但价格相对高，大多(ddu)需长期用药的癌痛患者在经济上难以承受，临床推广使用受限。,癌症(i zhn)止痛阶梯疗法痛,第三十九页，共四十九页。,40,镇痛药与局麻药、全麻药的区别 作用 意识 其他感觉及运动局麻药 局部 清楚(qng chu)减弱全麻药 吸收 丧失 丧失镇痛药 吸收 清楚 不影响,第四十页，共四十九页。,对阿片受体具有部分激动作用(zuyng)的药物是（A 哌替啶 B.吗啡 C.喷他佐辛 D.喷托维林 E.纳洛酮,第四十一页，共四十九页。,吗啡的缩瞳作用可能与激动下列那个部位的阿片(pin)受体有关（）A.丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质B.边缘系统及蓝斑核C.中脑盖前核D.延脑的孤束核E.脑干极后区,第四十二页，共四十九页。,下列那个(n ge)部位的阿片受体与情绪、精神活动有关（）A.丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质B.边缘系统及蓝斑核C.中脑盖前核D.延脑的孤束核E.脑干极后区,第四十三页，共四十九页。,吗啡的适应证是（）A.心源性哮喘B.支气管哮喘C.诊断未明的急腹症D.颅内压增高(znggo)E.分娩止痛,第四十四页，共四十九页。,对各型阿片受体都有竞争性拮抗(ji kn)作用的是（）A.美沙酮B.哌替啶C.芬太尼D.喷他佐辛E.纳洛酮,第四十五页，共四十九页。,胆结石诱发的剧烈(jli)疼痛止痛应选用（）A.去水吗啡B.哌替啶+阿托品C.吗啡D.二氢埃托啡E.阿斯匹林,第四十六页，共四十九页。,关于哌替啶的特点，叙述正确的是（）A.成瘾性比吗啡小B.镇痛(zhn tn)作用较吗啡强C.作用持续时间较吗啡长D.等效镇痛剂量抑制呼吸作用较吗啡弱E.大量也不引起支气管平滑肌收缩,第四十七页，共四十九页。,Break!,第四十八页，共四十九页。,内容(nirng)总结,第19章 镇痛药。处方为：阿米替林150毫克/日，氟西汀40毫克/日。体温减低，长期体温升高。(5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用。3.对妊娠末期子宫不对抗催产素作用不延长产程。麻醉前给药：镇静、诱导麻醉。受体弱激动药，NA、5-HT再摄取(shq)抑制药。对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：。增加血管阻力，增加心脏作功。下一次用药应在前一次药效消失前给药。镇痛药与局麻药、全麻药的区别。Break,第四十九页，共四十九页。,