腹腔镜下膀胱根治性切除经腹膜外输尿管肚脐造口术_钟浩.pdf

山东第一医科大学（山东省医学科学院）学报 2023年3月第44卷第3期Journal of Shandong First Medical University&Shandong Academy of Medical Sciences，March 2023，Vol.44 No.3腹腔镜下膀胱根治性切除经腹膜外输尿管肚脐造口术钟浩1 徐之红1 郭兆新2 张永振2 任强强3 刘照旭21.临沂市第三人民医院泌尿外科，山东 临沂 276023；2.山东大学齐鲁医院泌尿外科，山东 济南 250012；3.德州市武城县人民医院泌尿外科，山东 德州 253300摘要：目的目的介绍一种腹腔镜下膀胱根治性切除患者行经腹膜外途径输尿管肚脐造口（umbilical stoma for bilateral ureterostomy，USBU）新技术。方法方法以3例男性高级别浸润性膀胱尿路上皮癌患者为例，患者进行腹腔镜下膀胱根治性切除USBU术，包含游离输尿管、建立腹膜外通道（游离盆、腹腔腹膜外间隙，将输尿管从通道拉出）、肚脐造口等步骤。结果结果3例患者手术均顺利完成，未出现严重术后并发症，术后患者仅需要1个造口袋。术后3/6个月拔除双侧输尿管支架管，随访至术后8个月，均未发现肾积水及肾功能损害。结论结论USBU术式是一种相对于传统经皮输尿管造口术的改良术式，具有术后留置输尿管支架管时间短、保护输尿管正常蠕动功能、仅用1个输尿管造口袋等优点，是一种安全、可行的尿流改道术式。关键词：腹腔镜；膀胱根治性切除；输尿管肚脐造口；膀胱癌doi：10.3969/j.issn.2097-0005.2023.03.001Umbilical stoma for bilateral ureterostomy after radical cystectomy during laparoscopic radical resection of bladder cancer：a technical reportZHONG Hao1，XU Zhihong1，GUO Zhaoxin2，ZHANG Yongzhen2，REN Qiangqiang3，LIU Zhaoxu21.Department of Urology，The Third Peoples Hospital of Linyi，Linyi 276023，China；2.Department of Urology，Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250012，China；3.Department of Urology，Peoples Hospital of Wucheng，Dezhou 253300，ChinaAbstract：Objective：To describe a new technique of umbilical stoma for bilateral ureterostomy（USBU）in the specific surgical procedures of 3 male patients with bladder cancer during laparoscopic radical resection of bladder cancer.Methods：Three patients with bladder cancer were conducted to introduce the key step of USBU during radical cystectomy by laparoscope，which involved separating bilateral ureters，establishing an extraperitoneal passage（dissociating the extraperitoneal space of each side of the pelvis and abdomen，and pulling out of the ureter through each channel）.Results：The operation was successfully completed in all the 3 patients without serious postoperative complications，and only an ostomy bag was required.Bilateral ureteral stents were removed at 3/6 months after operation，and no hydronephrosis was found 专家介绍 刘照旭，瑞典Karolinska Institutet/山东大学医学双博士学位，山东大学教授、博士生导师，山东大学齐鲁医院主任医师，知名泌尿男科专家，山东省泌尿男科科普工作室领衔专家。担任山东大学男科研究所主任（所长），山东省亚健康防治协会副会长，山东省研究型医院协会男科分会主任委员，山东省医学会男科分会第四届主任委员中华医学会男科分会全国委员。长期从事泌尿系疾病的临床诊疗和基础研究工作，拥有多项泌尿男科技术产品国家专利，致力于相关成果的研发和转化工作。改良了多种中国泌尿外科、男科的传统手术方式，取得了良好的临床效果。参与以及主刀手术超过1万例。主持完成国家自然科学基金面上项目3项，山东自然基金面上项目1项。发表100多篇医学论文，SCI收录30余篇。主编泌尿男科学术专著5部。作者简介：钟浩，硕士研究生，主治医师，研究方向：泌尿系肿瘤，E-mail：。通信作者：刘照旭，E-mail：。161山东第一医科大学（山东省医学科学院）学报 2023年3月第44卷第3期Journal of Shandong First Medical University&Shandong Academy of Medical Sciences，March 2023，Vol.44 No.3during follow-up until 8 months after operation.Conclusion：This technique is an improvement of the traditional cutaneous ureterostomy，which has the advantages of not needing long-term indwelling ureteral stents，protecting the normal peristaltic function of the ureter，and using only one ureterostomy bag，and it is a safe and feasible urinary diversion.Key words：laparoscope；radical resection of bladder cancer；extraperitoneal；umbilical stoma for bilateral ureterostomy；bladder cancer膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一1，发病人群以老年男性居多，随着人口的不断增长及老龄化趋势，膀胱癌导致的死亡人数急剧增加，其中高达75%的复发率是主要原因2。75岁及以上的国内人群中，膀胱癌的发病率达到峰值，为69.7/10 万3。目前，局部浸润性膀胱癌（T2、T3）、高危浅表性尿路上皮癌、膀胱鳞癌与腺癌的标准治疗方法为根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫术4。根治性膀胱切除术尿流改道的术式较多，可总结为以下3类：输尿管皮肤造口术、回肠通道术、原位新膀胱术。回肠通道术及原位新膀胱术有吻合口瘘、输尿管狭窄、肠梗阻等术后并发症，对患者身体条件有较高要求5，对于心肺功能较差、手术风险高不能耐受手术，或者肿瘤有远处转移、预期寿命短、既往肠道疾病无法利用肠管代膀胱的患者，上述2种尿流改道术式则明显受限6。研究证明，经皮输尿管造口术操作更为简单，手术时间较少，术中避免侵犯肠道、出血量少，且术后胃肠道和代谢等相关并发症更少，是国内根治性膀胱切除术广泛采用的一种安全、有效的尿流改道方式7。然而，传统输尿管皮肤造口多采用输尿管双侧腹壁造口，造口位置多位于髂前上棘与脐连线中上1/3处，此类患者需要定期更换输尿管支架管，影响患者术后生活质量，患者对此术式接受度差，一定程度上限制了输尿管皮肤造口术的开展8。本研究收集了山东大学齐鲁医院泌尿外科3例腹腔镜膀胱根治切除术后进行经腹膜外输尿管肚脐造口术（umbilical stoma for bilateral ureterostomy，USBU）患者的临床资料，旨在评估USBU术的效果。1资料与方法1.1一般资料患者1，男，既往高血压病病史12年，3个月前因冠心病行冠脉介入术，因排尿疼痛 2 个月余入院。诊断性膀胱电切提示，高级别浸润性尿路上皮癌，浸润黏膜固有层。泌尿系 B 超提示双肾积水（左侧1.5 cm、右侧1.8 cm）、双侧输尿管扩张（左侧0.65 cm，右侧0.7 cm）；膀胱炎膀胱挛缩声像图显示膀胱容量约50 mL。术前肾功能检查提示肌酐377 mol/L、尿素氮22.5 mmol/L；术后7 d复查肾功能检查提示肌酐99 mol/L，尿素氮6.9 mmol/L。术后病理提示，高级别浸润性尿路上皮癌，细胞粘附性差，部分呈印戒样，侵透肌层达外膜下脂肪组织。患者2，男，既往高血压病病史多年，近10年先后3次因膀胱肿瘤复发行经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT），因膀胱肿瘤术后复发1个月入院，1个月前行TURBT提示高级别尿路上皮癌，伴鳞状细胞癌分化。术后病理提示高级别浸润性尿路上皮癌伴鳞状细胞癌分化，侵透膀胱肌层达周围脂肪结缔组织，可见血管内癌栓及神经侵犯，右侧盆腔淋巴结2/5可见转移癌。患者3，男，既往肺结核病史，吸烟史40余年，因尿频、尿急、尿痛半年余，间断肉眼血尿2个月余入院。心电图提示电轴右偏，显著顺钟向转位。胸部CT提示支气管炎，双肺气肿，肺大泡，左侧上叶陈旧性结核；肺功能提示重度通气功能障碍。膀胱镜活检提示低级别尿路上皮癌。术后病理提示高级别浸润性尿路上皮癌，侵透肌层达周围脂肪组织，查见神经侵犯，查见明确脉管内癌栓，右侧盆腔淋巴结1/3查见转移癌。1.2手术方法首先按膀胱根治性切除手术步骤，自输尿管跨过髂血管处打开腹膜，向下游离输尿管至膀胱入口处，待膀胱、精囊、前列腺、输精管盆腔段与射精管完整切除，盆腔淋巴结清扫后，沿输尿管走形方向向上游离输尿管，以保证足够的长度，可以自腹膜外通道达到肚脐处，然后在膀胱入口处，离断两侧输尿管并用7号丝线标记。腹腔镜下自髂血管处已打开腹膜处，自下至上逆行游离腹膜外输尿管预走行通道。脐下缘两侧各取1 cm小口，剪除该处皮肤及浅筋膜，用血管钳扩开腹横筋膜及腹直肌，血管钳顺行扩张腹膜外间隙直至与腹腔镜游离间隙相通，提拉两侧输尿管预留丝线将左右输尿管分别自各侧脐下小口拖出，分别置入F7单J管1根，修剪输尿管后，分别将双侧输尿管管壁用4-0可吸收线与皮肤外翻缝合呈乳头状，然后固定单J管，术毕，详见图1。162山东第一医科大学（山东省医学科学院）学报 2023年3月第44卷第3期Journal of Shandong First Medical University&Shandong Academy of Medical Sciences，March 2023，Vol.44 No.32结 果2.13例患者术前一般资料患者术前一般资料见表1。2.2患者术中及术后情况3 例患者手术均顺利完成，未发生严重并发症。患者1因术前贫血术中予以输注浓缩红细胞4 U，3 例患者术中均无直肠损伤，术后均无肠梗阻、深静脉血栓形成、淋巴瘘的发生。术中手术时间、术中出血量、术后住院时间等见表2。3例患