腹腔镜或机器人胰腺肿瘤局部切除术围手术期安全性评价_陈升阳.pdf

基金项目:河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20200473)通讯作者:陈艳军，E-mail:chenyanjun7576 126com作者简介:陈升阳(1989)男，郑州大学第五附属医院肝胆胰外科主治医师，主要从事肝及肝管、胰腺、胆囊胆管疾病方面的研究。文章编号:10096612(2023)02010405DOI:1013499/jcnkifqjwkzz202302104论著腹腔镜或机器人胰腺肿瘤局部切除术围手术期安全性评价陈升阳1，陈艳军1，吉顺荣2，李晓勇1，徐晓武2，虞先濬2(1郑州大学第五附属医院肝胆胰外科，河南郑州，450052;2复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科)【摘要】目的:探讨腹腔镜或达芬奇机器人辅助局部切除术治疗胰腺良性及低度恶性肿瘤的围手术期安全性及可行性。方法:回顾分析 2020 年 12 月至 2021 年 5 月收治的 33 例行腹腔镜或达芬奇机器人辅助局部切除的胰腺良性肿瘤及低度恶性肿瘤患者的临床资料。肿瘤位于胰头部 14 例，钩突部 5 例，胰颈部及体部 14 例。肿瘤直径平均(3208)cm。结果:33 例患者中 21 例行腹腔镜手术，12 例行达芬奇机器人手术，手术均获成功，无一例中转开腹，切除肿瘤边界完整。病理结果:导管内乳头状黏液瘤 9 例，实性假乳头状瘤 1 例，胰腺神经内分泌肿瘤 6 例，囊腺瘤 17 例。术后发生胰瘘 29 例，其中生化漏 16 例，B级胰瘘 13 例，未发生 C 级胰瘘;腹腔出血 1 例。无围手术期死亡病例，平均住院(9830)d。结论:对于胰腺良性或低度恶性肿瘤，腹腔镜或达芬奇机器人辅助胰腺肿瘤局部切除术创伤小，围手术期安全性高，严重并发症发生率低，可最大限度地保留胰腺功能，减少术后内外分泌功能缺失，值得临床推广。【关键词】胰腺肿瘤;局部切除术;腹腔镜检查;机器人手术;安全中图分类号:7359文献标识码:APerioperative safety evaluation of laparoscopic or robotic local resection of pancreatic tumors CHEN Sheng-yang1，CHEN Yan-jun1，JI Shun-rong2，et al1 Department of Hepatobiliary Pancreatic Surgery，the Fifth Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou450052，China;2Department of Pancreatic Surgery，Affiliated Cancer Hospital of Fudan University【Abstract】Objective:To investigate the perioperative safety and feasibility of laparoscopic or Da Vinci robot-assisted local resection for benign and low-grade malignant pancreatic tumorMethods:The clinical data of 33 patients with benign and low-grade malignant pancreatic tumors who underwent laparoscopic or Da Vinci robot-assisted local resection from Dec2020 to May 2021 were ret-rospectively analyzedThe tumor was located in the head of the pancreas in 14 cases，in the uncinate process in 5 cases，and in the neckand body of the pancreas in 14 casesThe average tumor diameter was(3208)cmesults:All 33 patients successfully underwentlaparoscopic or Da Vinci robot-assisted local resection of pancreatic tumors，including 21 cases of laparoscopic surgery and 12 c ases ofDa Vinci robotic surgeryThere was no conversion to open surgery and the tumor boundary was intactThe pathological results showedthat there were 9 cases of intraductal papillary myxoma，1 case of solid pseudopapillary tumor，6 cases of pancreatic neuroendocrinetumor，and 17 cases of cystadenomaThere were 29 cases of postoperative pancreatic fistula，including biochemical leakage in 16 cases，grade B pancreatic fistula in 13 cases，grade C pancreatic fistula in 0 case，and abdominal hemorrhage in 1 caseThere was no periopera-tive death，and the average hospital stay was(9830)dConclusions:For patients with benign or low-grade malignant p ancreatictumors，laparoscopic or Da Vinci robot-assisted local tumor resection has few surgical trauma，high perioperative safety，low incidence ofserious complications，can furthest preserve pancreatic function and reduce loss of postoperative internal and external s ecretory functionThis procedure can be popularized in clinical practice【Key words】Pancreatic neoplasms;Local excision;Laparoscopy;obotic surgical procedures;Safety近年，随着薄层 CT、MI、PET-CT、超声内镜等医疗设备的广泛应用，胰腺肿瘤的术前诊断准确度不断提升，尤其超声内镜及内镜下组织穿刺病理技术的广泛开展，胰腺肿瘤的术前良恶性诊断准确性401第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023大大提高。对于胰腺良性肿瘤或低度恶性肿瘤，手术切除后大多预后良好且复发率低。目前主流的手术方式仍是以规则性胰腺组织切除术为主，包括胰十二指肠切除术、胰体尾联合脾脏切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺中段切除术等，手术可开腹进行，也可腹腔镜下或达芬奇机器人辅助完成。随着外科腔镜技术的不断提高及设备更新，胰腺肿瘤的局部切除(剜除)技术正被经验丰富的临床外科医师采用。局部切除术优势明显，既可完整切除肿瘤，达到与规则性切除相同的疗效，又能最大限度保留正常胰腺组织，进而大大降低术后发生胰腺内外分泌功能障碍的风险，尤其能避免胰十二指肠切除术重建消化道操作给患者生活质量带来的严重影响1-2。美国约翰霍普金斯大学的 Talamini 等最早于 1998 年报道为 10 例胰腺黏液性囊腺瘤患者进行局部切除术，围手术期安全性良好，手术时间短、出血少，虽然术后胰瘘发生率较高，但无严重胰瘘及相关并发症发生，远期随访中无肿瘤复发3。国内外陆续有文献报道，对于胰腺良性及低度恶性肿瘤，局部切除术是较为理想的手术方式4-5。但也有报道表明，肿瘤位于胰头或钩突时，并不推荐局部切除，原因是肿瘤定位困难、主胰管损伤风险较高，可能导致难治性胰瘘甚至死亡等严重并发症6。本研究回顾性分析了 2020 年 12 月至 2021 年 5 月复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科收治的行腹腔镜或达芬奇机器人辅助局部切除术的胰腺良性和低度恶性肿瘤患者的临床资料，对其围手术期常见并发症及处理进行分析，以探讨临床可行性。1资料与方法11临床资料回顾分析复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科收治的 33 例腹腔镜或达芬奇机器人辅助下胰腺肿瘤局部切除术患者的临床资料，其中男 10 例，女 23 例;2664 岁，平均(46369)岁。术前影像学评估，肿瘤位于胰头部 14 例，钩突部 5 例，胰颈部及体部 14 例。肿瘤最大径平均(3208)cm。见图 1 图 4。利用术前 CT、MI、PET-CT、超声内镜、血清肿瘤标志物检查及术中快速冰冻病理检查等手段，排除导管腺癌、淋巴结转移及局部侵犯。图 1胰头部多发囊腺瘤图 2胰头部分支胰管型导管内乳头状黏液瘤图 3胰头部神经内分泌肿瘤图 4胰头部实性假乳头状瘤501第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb202312手术方法行腹腔镜或达芬奇机器人辅助下肿瘤局部切除术。胰腺实质内肿瘤均行术中超声探查，引导确定肿瘤位置、肿瘤与胆管、主胰管位置关系，尽可能确保主胰管无损伤。如术中主胰管损伤，直视下置入胰管支撑管修复主胰管，确保主胰管通畅，术毕缝合修补胰腺实质，以降低创面术后出血的风险。术后胰腺创面附近留置引流管，网膜或系膜拉拢缝合固定，防止引流管移位。手术过程:分别于脐下、右侧锁骨中线脐水平、右侧腋前线肋缘下、左侧锁骨中线脐水平、左侧腋前线肋缘下穿刺 Trocar(五孔法)，打开胃结肠韧带，保留胃大弯侧血供，右侧至幽门下，左侧至胃短血管，游离胃后壁与胰腺背膜之间的腔隙，悬吊胃，暴露胰腺。直视下或术中超声明确肿瘤边界后，超声刀沿肿瘤边界被膜逐步切除肿瘤。肿瘤完整切除后，创面缝扎、双极电凝止血后，根据肿瘤位置，于胰腺创面、文氏孔、胰腺下缘留置腹腔引流管，经腹壁戳孔引出固定，拔出 Trocar，缝合戳孔及皮肤，术毕。见图 5图 8。图 5机器人辅助胰管支撑管置入图 6机器人辅助胰管支撑管置入后创面缝合图 7腹腔镜肿瘤剜除图 8腹腔镜肿瘤剜除后胰管探查2结果21手术治疗情况33 例患者中，21 例行 3D 腹腔镜手术，12 例行达芬奇机器人手术，手术均获成功，无中转开腹。术后常规于胰腺创面放置引流管。3例胰腺颈体部肿瘤、2 例钩突部肿瘤患者，术中主胰管损伤，于主胰管内置入硅胶支撑管后，修补主胰管，缝合胰腺实质包埋处理。肿瘤均完整切除，包膜完整无破损，术中出血量(839277)mL，手术时间平均(1539386)min。22术后病理结果术后病理检查结果显示，导管内乳头状黏液瘤 9 例，实性假乳头状瘤 1 例，无功能性胰腺神经内分泌肿瘤6 例(其中 G1 期5 例、G2 期1 例)，囊腺瘤 17 例。23术后并发症根据 胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)提出的诊断标准7，术后发生生化漏 16 例(485%)，B 级瘘 13 例(394%)，未发生 C 级胰瘘。胰瘘持续时间 562 d，