腹壁下动脉出血经皮动脉栓塞2例并文献复习_郭燕.pdf

4Khalil A，Pajkrt E，Chitty LSEarly prenatal diagnosis ofskeletal anomalies J Prenat Diagn，2011，31(1):115124 5Quiggle A，Charng WL，Antunes L，et alWhole exomesequencing in individuals with idiopathic clubfoot re-veals a recurrent filamin B(FLNB)deletionJ ClinOrthop elat es，2022，480(2):421430 6Nores JA，otmensch S，omero，et alAtelosteogene-sis type:Sonographic and radiological correlation J Prenat Diagn，1992，12(9):741753 7Li J，Meng Y，Li M，et alDiagnosis of a fetus with ate-losteogenesis type 2 through combined prenatal ultra-sonography and whole exome sequencingJ Chin JMed Genet，2020，37(7):767770 8Hastbacka J，SupertiFurga A，Wilcox W，et alAtelos-teogenesis typeis caused by mutations in the diastro-phic dysplasia sulfatetransporter gene(DTDST):Evi-dence for a phenotypic series involving three chondrodys-plasias J Am J Hum Genet，1996，58(2):255262 9ossi A，SupertiFurga AMutations in the diastrophicdysplasiasulfatetransporter(DTDST)gene(SLC26A2):22 novel mutations，mutation review，asso-ciated skeletal phenotypes，and diagnostic relevance J Hum Mutat，2001，17(3):159171 10NewburyEcob Atelosteogenesis type 2J J MedGenet，1998，35(1):4953 11Stenson PD，Mort M，Ball EV，et alThe Human GeneMutation Database:Towards a comprehensive repositoryof inherited mutation data for medical research，geneticdiagnosis and nextgeneration sequencing studiesJ Hum Genet，2017，136(6):665677 12Demir SS，Cagliyan E，Ozturk D，et alPrenatal diagno-sis of cystic hygroma cases in a tertiary centre and ret-rospective analysis of pregnancy resultsJ J ObstetGynaecol，2022，42(7):28992904 13徐英，林小影，孟卓，等孕 1113+6周超声筛查胎儿结构畸形的临床价值J 中华医学超声杂志(电子版)，2015，12(11):889893 14Goncalves LF，Espinoza J，Mazor M，et alNewer ima-ging modalities in the prenatal diagnosis of skeletal dys-plasias J Ultrasound Obstet Gynecol，2004，24(2):115120 收稿日期20230208(本文编辑:曾红丽)doi:1013819/jissn2096708X202302018引用本文格式:郭燕，陈光斌，刘书铭腹壁下动脉出血经皮动脉栓塞 2 例并文献复习J湖北医药学院学报，2023，42(2):194196腹壁下动脉出血经皮动脉栓塞 2 例并文献复习郭燕1，2，陈光斌1，2，刘书铭1，2(十堰市人民医院湖北医药学院附属人民医院1放射影像中心;2放射影像研究所，湖北 十堰442000)关键词 腹壁下动脉;栓塞;介入治疗 通信作者 陈光斌(1974)，男，湖北郧西人，硕士，副教授，研究方向:影像诊断与介入治疗。Email:13635713448 163com随着临床对于腹部诊疗的相关操作越来越多，而其腹壁下动脉位置浅表，容易受到损伤，造成相应血管产生后续并发症。本院于 2023 年 2 月前后接诊了 2 名因其腹壁下动脉出血的患者，保守治疗无效后经皮动脉栓塞成功止血，现报道如下。1患者资料病例 1，患者，女，65 岁，因胸痛不适入院就诊，在院期间因治疗用药行经皮注射低分子肝素，半天前突发腹痛不适，程度剧烈，遂立即行腹部 CT 平扫+增强(图 12)示:左前腹壁、盆壁、盆腔血肿，并可见左侧盆壁血肿内小片状对比剂聚集，提示活动性出血。血常规示红细胞计数 2541012/L，血红蛋白浓度 78 g/L。因患者症状继续加重，遂立即行双侧髂动脉造影+髂外动脉分支栓塞术(图 34)，术中见左侧腹壁下动脉片状造影剂外溢，经微导丝引入微导管超选插管至上述出血动脉缓慢注入 3 mm2mm、4 mm2 mm 弹簧圈 2 枚、适量凝血酶及明胶海绵颗粒，栓后造影剂外溢消失，出血动脉阻断。491湖北医药学院学报(JHBUM)网址:http:/yyyxcbptcnkinet2023 年 4 月，42(2)图 12CT 平扫轴位示腹壁及盆腔多发血肿形成，CT 增强动脉晚期矢状位示左侧腹壁下动脉发出的分支出现点状造影剂外溢图 34经髂动脉造影示左侧腹壁下动脉分支造影剂外溢，置入弹簧圈后造影剂外溢消失病例 2，患者，女，81 岁，1 天前患者突发腹痛不适，主要位于脐周偏右下方。查体示右下腹可见一凸起包块，大小约 9 cm9 cm，伴有压痛，腹肌软，无反跳痛。既往因风湿性心脏病行瓣膜置换术后长期服用华法林。凝血功能示:凝血酶原120 s，部分活化凝血酶时间180 s;血常规示红细胞计数 2181012/L，血红蛋白浓度 67 g/L。腹部 CT 平扫示前腹壁及盆腔多发团块影，考虑占位并出血、血肿形成。因患者年龄较大且患有基础疾病，先行保守治疗，予沙袋压迫右下腹部，严密观察腹部包块情况。后症状继续加重，复查 CT 平扫+增强(图 56)示上述血肿范围变大，右侧腹壁血肿形成伴活动性出血，出血血管为腹壁上动脉及下动脉。遂立即行双侧髂动脉造影+右侧腹壁上、下动脉栓塞术(图 78)，术中见右侧腹壁下动脉多个分支点片状造影剂外溢，经微导管缓慢置入 2*2 mm 微弹簧圈 2 枚、2 mm3mm、2 mm4 mm 弹簧圈各 1 枚、白眉蛇毒血凝酶 1ku 及明胶海绵颗粒，栓后造影示造影剂外溢消失，出血动脉阻断。继续将单弯导管置于右锁骨下动脉并将微导管超选至胸廓内动脉造影示腹壁上动脉部分分支与腹壁下动脉形成吻合，经微导管缓慢置入2 mm5 mm 弹簧圈一枚及适量明胶海绵颗粒至该血管完全阻断。图 56CT 增强动脉期矢状位示血肿内大片状造影剂溢出，并可见出血血管为腹壁下动脉及上动脉图 7经髂动脉造影示右侧腹壁下动脉多个分支点片状造影剂外溢;图 8经胸廓内动脉造影示于腹壁上动脉置入弹簧圈及明胶海绵颗粒2讨论在正常情况下，腹壁下动脉(inferior epigastricvein，IEA)起源于髂外动脉，其起始点位于腹股沟韧带外侧 2/3 与内侧 1/3 之间，在腹膜与腹横筋膜间的腹膜外脂肪内向内上走行后，经腹直肌后上方进入腹直肌并发出多个分支，与腹壁上动脉发出的分支在脐上方出现广泛的吻合1。IEA 起源也可发生变异，主要发生在髂外动脉的分支如股动脉及股深动脉、闭孔动脉等，另有文献报道也可发生在髂内动脉，同时将其 IEA 的走行分为四型，具体包括鱼钩型、树枝型、“V”字型、“L”字型、大弧线型2。通常 IEA 的出血原因包括医源性、自发性等，以前者居多，尤其是在对其下腹部进行相关诊疗操作时更易损伤，如腹腔镜、皮下注射肝素等造成血管损伤34，国内、外文献报道 IEA 损伤的发生率为分别为 002%、00820%5，而自发性出血在患者本身患有基础疾病如肝硬化、肾功能不全等引起凝血功能异常的时候更易出现6。由于腹直肌薄弱损伤血管后不易限制包裹出血7，从而容易引发巨大血肿甚至是假性动脉瘤等8，严重时危及患者的生591郭燕，等腹壁下动脉出血经皮动脉栓塞 2 例并文献复习命。上述两个病例也相应说明了 IEA 的常见出血原因，病例 1 由于临床在进行经皮穿刺时操作不当，损伤腹壁血管从而发生破裂出血;病例 2 由于患者自身情况差，有外源性药物服用史且没有定期随访血象等实验室检查造成腹壁动脉出现自发性出血。对于因医源性导致的 IEA 出血，患者的临床症状以及体征较为明确9，能够较为快速判断其病因而采取措施;而自发性的 IEA 出血一定要结合患者本身情况如是否患有基础疾病、有无腹部外伤等以及相关实验室检查。所以不管是医源性还是自发性出血，影像学检查 CT 平扫联合增强能够快速有效判断患者病情同时确定是否存在活动性出血，这对于临床后续治疗起着较为关键的作用。在其相关处理上，其治疗主要取决于患者的血流动力学稳定性，而不能仅仅凭借血肿的大小来进行后续处理10，如果患者本身存在血流动力学障碍且伴活动性出血时，一般的保守治疗可能不会有效控制病情发展，应采取相应开放手术比如血管结扎、超声引导下凝血酶注射和经皮动脉栓塞等，但是首选的方法是介入栓塞治疗，该方法安全且微创，能够快速控制病情的进展，其成功率高达 96%11，目前有研究12 提出介入栓塞联合氰基丙烯酸正丁酯能够更有效阻断出血，其技术和临床成功率较高;而对于患者自身情况良好且无血流动力学障碍时，首选保守治疗，其次才是手术。对于这两个病例而言，在临床选择和处理上稍有差别，病例 1 患者本身存在活动性出血且临床症状在逐渐加重，情况危急，因此及时有效地采取介入栓塞治疗，患者临床症状明显减轻;病例 2 考虑到患者年龄较大且基础情况差，最开始仅采取了一般保守治疗，在复查时发现仍在发生活动性出血，后续才采取介入栓塞进行相应治疗，患者症状得到缓解。上述两个病例进一步说明在临床上遇到该类IEA 出血的患者时，要考虑患者实时情况并结合相关检查，及时采取最合适的治疗方法，在没有禁忌证情况下应首选介入治疗。综上所述，因目前经腹部的操作、治疗很多，因此有学者提出在腹部穿刺前采用透光法可有效减少腹壁下动脉损伤的风险10，但目前此方法因其诸多原因而未普及于临床之中，所以主要在于临床医生对于 IEA 的解剖学特点、相应的血管走行及其分支、大致的体表投影的熟悉程度，而精湛的技巧也占很大一方面，可避免因操作时损伤血管造成相应的事故。参考文献 1陈祥锦，张德杰，王彪，等腹壁下动脉解剖学及乳腺癌术后 TAM 皮瓣再造J 暨南大学学报(自然科学与医学版)，2012，33(2):167171 2向武昌，吴滨海，何泽清，等腹壁下动脉的活体形态学表现与腹股沟疝的 MSCT 增强影像特点 J 临床医学研究与实践，2022，7(4):110113 3刘长虹注射低分子肝素致皮下出血的护理进展研究 J 实用临床护理学电子杂志，2019，4(1):91，97 4Zhou Y，Logan K ectus sheath hematoma associatedw