2022年医学专题—、常见危重病抢救程序(1).ppt

常见(chn jin)急危重症抢救流程,急诊科 韩肇丹,第一页，共二十二页。,评估ABC开放静脉通路心电监护及SPO2监护保持呼吸通畅评估生命体征吸氧评估神志、瞳孔、肢体活动(hu dng)及各种反射,诊断(zhndun),高温或烈日(lir)暴晒环境中引起体温调节功能紊乱，以高热、无汗及中枢症状为主的综合征。,密切观察神志,瞳孔,生命体征病室宜阴凉通风,控制室温2225 保持呼吸道通畅，合理给氧静脉输液速度:510分钟宜慢,以 3040滴/分钟为宜体温监护:降至38 即终止降温,但不让体温回升血压监护:收缩压维持在90mmHg 以上,以防脱水血气分析,电解质,肾功能监测,对症处理：惊厥:巴比妥类及降温药物改为冬眠号脑水肿DIC肺水肿休克见相关程序肾衰感染诱发心律失常,空调房间2025物理降温头部置水帽大血管处置冰袋冷水擦身酒精擦浴冰水灌肠药物降温氯丙嗪2050mg加入冰5%GNS中静滴消炎痛栓塞肛 激素治疗：Dxm,氢化可的松中暑痉挛：用10%葡酸钙1020 ml稀释后静注,急诊室,现场急救,立即脱离高温环境，置阴凉处休息补充含盐饮料,中暑的急救程序,第二页，共二十二页。,评估A.B.C.开放(kifng)静脉通道吸氧保持呼吸道通畅评估生命体征,诊断意识丧失(sngsh)对各种刺激的反应减弱或消失生命体征存在,血、尿常规，电解质、肝肾功能、血糖、淀 粉酶、血气分析排泄物检查(jinch)腰穿、脑压+常规检查CT、胸片、眼底检查,心脏疾病低渗高渗性昏迷尿毒症肝性昏迷酮症酸中毒中毒呼吸衰竭感染性休克各种危象,昏迷病人的抢救程序,尽快查找原因,处 理,监 护,并发症防治,再次检查病人,确定昏迷的原因,原发性病因,继发病因,脑水肿 脱水、利尿、激素、胶体液 促进脑细胞代谢药物 及维持脑血流 苏醒剂应用 呼吸不畅者早期气管插 管给予过度通气24次/分抽搐：安定的使用呕吐：胃复安的使用,测T、P、R、Bp、心电 图观察瞳孔、神志、肢 体运动，定时GCS评分头部降温、冬眠灵Prn安全护理褥疮护理记出入量重护记录,泌尿道感染呼吸道感染褥疮多器官功能衰竭,脑血管、意外颅脑外伤占位病变脑炎,相应治疗,第三页，共二十二页。,糖尿病酮症酸中毒的抢救(qingji)程序,急救(jji)措施,处理(chl)诱发病和并发症,监护与护理,酮症酸中毒,诊断,有糖尿病病史（特别是胰岛胰依赖型病人）有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当，创伤手术，妊娠和分娩早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等糖尿病症状加重或首次出现；进一步发展出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增加，并常伴有头痛、嗜睡、烦燥、呼吸深快，呼气含有烂苹果味；后期出现尿量减少，皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细速，血压下降，四肢厥冷，甚至各种反射迟钝或消失，昏迷血糖在300600mg/dL，高时达1000 mg/dL以上；血酮体，可达50 mg/dL以上尿糖：尿酮体强阳性，水电解质，酸碱平衡失调,补液：Na+正常，使用等渗液Na+155mmol/L，用0.45%氯化钠溶液2小时内输入10002000ml(注意心功能)第26h内输入10002000ml 第1天总量约40005000ml,严重者可达60008000ml。并根据Bp、Hb、每小时尿量、末梢循环、CVP情况作调整必要时可给予胶体及其它抗休克措施血糖降至250mg/dL左右时，可开始输入5%GS（每35g葡萄糖加1U胰岛素）胰岛素治疗：首剂：20U 静推 以后用每小时每公斤体重0.1U维持纠正酸碱、电解质平衡失调,休克严重感染心力衰竭肾功能衰竭肺水肿急性胃扩张吸入性肺炎,T、P、R、Bp监测注意瞳孔大小和反应注意神志的变化记录出入量清洗口腔、皮肤、预防褥疮和继发感染,第四页，共二十二页。,诊断(zhndun),酸碱平衡(pnghng)失调的处理程序,酸碱平衡(pnghng)失调,根据临床表现及血气分析,代谢性碱中毒,呼吸性碱中毒,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,注意水电解质平衡补碱，计算量5%NaHCO3(ml)=60-CO2CP(容积%)2.24体重(kg)0.5或11.2%乳酸钠(ml)=60-CO2CP(容积%)2.24体重(kg)0.3或7.28%三羟甲基氨基甲烷(ml)(THAM)=正常人CO2CP(mmol/L)-病人CO2CP(mmol/L)体重(kg)1.02首次给予计算用药量1/3或1/2正常人CO2CP平均为60(5070)容积%或27(2331)mEq/L乳酸钠在组织缺氧、心脏停搏、肝功能不良时不宜采用,轻症用等渗盐水，每次1000ml溶液加氯化钾1.53g静滴重症可口服氯化胺,每日36g,分3次口服一般不用氯化胺静注,除非极重症患者,静脉用氯化胺的量为:2%氯化胺(ml)=(测得CO2容积%-正常CO2容积%)0.75体重(kg)补量为计算量的1/2,尽快改善病人的通气,包括气管插管、气管切开及呼吸机的使用治疗原发病必要时可给予THAM7.28%THAM(ml)=27-CO2 CP(mEq/L)体重(kg)0.6用量为计算量的1/31/2，46小时后酌情再补充,积极治疗原发病用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔也可给病人吸入含5%的CO2的氧气使用呼吸机时可增加管道长度及调整呼吸机参数,第五页，共二十二页。,水、电解质平衡(pnghng)失调处理程序,根据血电解质测定(cdng)及各自的临床表现,需水量(ml)=病人血清钠浓度(mmol/L)-142体重(kg)3(男)或4(女)5(小儿)需水量+当天生理盐水(shnglynshu)需要量+额外损失量=当天应补充总量第一天补给“当天应补充水总量”的1/2以后根据病情及化验结果调整补充,高渗性脱水Na+150mmol/L,低渗性脱水Na+135mmol/L,等渗性脱水,低K+3.5mmol/L,高K+5.5mmol/L,水中毒,应补氯化钠总量(g)=142-病人血清钠浓度(mmol/L)体重(kg)0.0298(女)或0.035(男)一般可行给总量的1/3或1/2，根据临床情况及检验再决定下一步治疗补氯化钠浓度一般不超过5%，速度为5%浓度12ml,原则上以等渗液体来补给已丧失量和日需要量，近年来主张用“平衡盐溶液”代替有循环衰竭时，要快速给予晶体及胶体溶液，同时要注意纠正酸碱失衡一般尿量在平均30ml/h以上，及时补钾,补氯化钾(g)5病人血钾浓度(mmol/L)体重(kg)0.0149轻度(33.5)24h补热氯化钾68g中度(2.53.0)24h补热氯化钾812g重度(2.5)24h补氯化钾1218g缺钾严重时可快速补10%KCl 15ml5%GS 35ml用静脉注射泵，不低于30min推完一般静脉补钾浓度不超过0.3%,立即停止钾盐摄入积极防治心律失常迅速降低血清钠浓度输入GS+RI给予葡萄酸钙纠正酸中毒血透及时处理原发疾病恢复肾脏功能,禁水使用20%甘露醇或25%山梨醇利尿剂 速尿,利尿酸有时静注3%5%氯化钠溶液，总量为610 ml/kg体重，分三次进行,第一小时输1/3,结合血清Na+再决定第二、三次使用,水、电解质平衡失调,诊断,第六页，共二十二页。,中毒急救(jji)程序,诊断(zhndun),护理(hl)与监护,急 救 措 施,防治并发症,毒物接触史（口服、吸入、皮肤及粘膜接触）发病突然大蒜味、乙醇味昏迷抽搐，惊厥,通风、保暖、吸氧 高压氧仓治疗药物：安纳加、激素、能量合剂、维生素 光量子治疗,中毒有机磷,中毒安眠药,碳中毒一氧化,中毒酒精,中毒食物,保温、吸氧纳洛酮治疗（0.8mg iv）补液、利尿、能量合剂等对症治疗,细菌性：使用抗菌素 肉毒类：使用肉毒抗毒血清、维生素毒蕈中毒：洗胃、导泻、阿托品、激素、护肝、输血、能量、维生素、必要时透析亚硝酸盐中毒：使用美兰(12mg/kg,iv)、微生素C、吸氧等,立即用如氢氧化铝凝胶60ml或7.5%氢氧化镁混悬液60ml,现场用极稀的肥皂水口服中和之如是碳酸口服中毒，不能用弱碱中和，可用牛奶或鸡蛋清+水口服，再服植物油100200ml禁用洗胃,用弱酸性溶液中和，立即用食醋3%5%醋酸或5%稀盐酸、大量桔子汁和柠檬汁之中和，继再服用生蛋清+水、牛奶、橄榄油等保护胃粘膜禁用洗胃,急性中毒,插胃管，洗胃，导泻清除污染衣物迅速建立静脉通道防止窒息及吸入性肺炎吸氧，保暖测T、P、R、BP常规抽血检验毒物送检留置导尿记出入量重护记录监测SPO2监测血气监测意识、瞳孔、气道、呼吸、循环,患者清醒时给予催吐用1%3%碳酸氢钠溶液洗胃（敌百虫除外）早期、足量、反复使用阿托品，46h达到阿托品化，13天后改维持量，用57天24小时内使用足量复能药可单独或与复能药联合使用解磷注射液,1:15000高锰酸钾溶液洗胃保持呼吸道通畅使用中枢兴奋药：美解眠、可拉明等使用利尿剂碱化尿液,中毒强碱,中毒强酸,中毒有机氟,催吐，用1:15000高锰酸钾溶液洗胃、导泻乙酰胺（解氟灵）0.10.3g/kg/日，首次半量，余量分2次，间隔4小时im，一般34次，重者首次10g对症处理，抽搐、心衰、出血等,中毒性肺水肿中毒性心肌炎心搏骤停中毒性脑病肾衰肝衰感染胃肠道穿孔,第七页，共二十二页。,急性(jxng)呼衰抢救程序,呼吸困难、紫绀(z n)、烦躁型呼衰 PaO250mmHg,保持呼吸道通畅（雾化(w hu)、吸痰），给氧建立静脉通路，根据病情控制输液速度监测T、P、R、BP，行心电监护监测SPo2，动态检测血气分析做好气管插管及使用呼吸机的准备采集血、痰标本，送检培养和药敏记好重护记录，严格统计出入量,急救措施,诊断,护理与监护,保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾化吸入、胸部物理疗法）纠正缺氧和二氧化碳潴留合理吸氧合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝林必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸纠正酸碱及水电解质紊乱发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必要时给予镇静剂控制感染，合理使用抗菌素预防及处理并发症：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝肾功能损害等ARDS的处理：消除病因，控制感染，给予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂等治疗，使用呼吸机，用PEEP模式,急性呼吸衰竭,第八页，共二十二页。,过敏性休克(xik)的急救程序,诊断(zhndun),评估ABC评估生命(shngmng)体征保持呼吸道通畅开放静脉通路吸氧针刺人中穴,升压药物的应用,多巴胺:150mg+35ml NS iv-vp 810ml/hBP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用 剂量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv-vp，根据血压调节,心跳、呼吸骤停：CPR,喉头水肿：气管切开,测、BP、SpO2保暖尿量观察记24小时出入量CVP监测心电监护,抗过敏药物的应用,寻找过敏原,立即中止接触过敏原,致敏原引起的微循环障碍,BP急剧下降,意识淡漠或障碍,脉搏细速,心率面色苍白,口干,少尿或无尿,肾上腺素:成人 11.5mg 小儿 0.5mg激素:Dxm 510mg iv 氢化考的松 200400mg ivgtt抗组织胺类药物:盐酸异丙嗪(非那根):25mg im 苯海拉明青霉素过敏性休克 可用青霉素酶链霉素过敏反应 可用10%葡酸钙1020ml iv,监护,第九页，共二十二页。,室颤和室速的急救(jji)程序,保持呼吸道通畅(tngchng)施行心肺复苏做好除颤准备,室颤和室速,除颤三次(sn c)，能量为360J每次,首三次除颤后的心律（T在36以上）,持续或重现室颤/室速,恢复自主心律,电机械分离,无心肌收缩,继续心肺复苏立即气管插管开放静脉通道,肾上腺素25mg快速静推，每3分钟重复,在3060秒内用360J除颤,评估生命体征保持呼吸道通畅呼吸支持根据血压、心律、心率给予适当的药物治疗,每次给药后3060秒钟用360J除颤模式应是：药物-除颤，药物除颤,对持续的或反复的室颤/室速用药物治疗也许很有效,见相关程序,见相关程序,第十页，共二十二页。,溺水(n shu)的急救程序,诊 断有溺水史面部肿胀(zhngzhng)，双眼充血