2022年医学专题—《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》解读(1).ppt

三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）解读公益性、患者安全、医疗(ylio)质量,北京大学医学部医管处李 岩,第一页，共五十四页。,卫生部医管司,医院评审标准起草(q co)思路,内 容,1,准确解读评审(pn shn)标准,2,评审(pn shn)工作需关注的问题,3,第二页，共五十四页。,第一部分医院评审标准起草(q co)思路,第三页，共五十四页。,卫生部医管司,医院评审(pn shn)标准起草思路,2009年1月卫生部医管司委托中国医院协会医院正式启动评审标准起草工作2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于征求(zhngqi)综合医院评价标准（修订稿）和综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）意见的函】2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发三级综合医院评审标准（2011年版）的通知（卫医管发201133号）】2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则,第四页，共五十四页。,卫生部医管司,医院评审(pn shn)标准起草思路,本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗(ylio)质量与安全指标的监测与追踪评价。,第五页，共五十四页。,卫生部医管司,第一章至第六章各章节的条款(tiokun)分布,第六页，共五十四页。,卫生部医管司,医院评审(pn shn)标准起草思路,引入现代医院管理理念和方法“以人为本，以病人为中心”医疗服务理念以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展评审方式上的巨大变化多渠道、多维度采集信息病案首页行政、保险、司法、信访等途径获取不良(bling)事件信息卫生行政部门日常监管信息追踪检查查看现象之间逻辑关系、因果关系,第七页，共五十四页。,卫生部医管司,医院评审标准(biozhn)起草思路,“以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款强调医院管理永恒(ynghng)主题医疗质量和医疗安全加大过程质量管理指标权重术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等,第八页，共五十四页。,卫生部医管司,医院(yyun)评审标准起草思路,引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性通过(tnggu)有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性发展。引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）,第九页，共五十四页。,卫生部医管司,医院(yyun)评审标准起草思路,每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果A-优秀：持续改进后有成效(chngxio)B-良好：有监管、检查结果C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目,第十页，共五十四页。,卫生部医管司,标准(biozhn)条款的性质结果,第十一页，共五十四页。,卫生部医管司,第一章至第六章获得通过(tnggu)的要求,各级医院评审结论分为甲等(ji dn)、乙等、不合格。,第十二页，共五十四页。,卫生部医管司,医院评审标准起草(q co)思路,1-6章共342条标准(biozhn),三级甲等医院需要达标(d bio)情况示意图,100%,70%,20%,五十条核心标准,第十三页，共五十四页。,第二部分准确解读评审(pn shn)标准,第一章 坚持医院公益性第三章 患者(hunzh)安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进持续质量改进管理工具使用,第十四页，共五十四页。,卫生部医管司,第一章至第六章各章节的条款(tiokun)分布,第十五页，共五十四页。,卫生部医管司,全国(qun u)医疗服务情况（卫生部统计信息中心）,第一章 坚持(jinch)医院公益性,第十六页，共五十四页。,卫生部医管司,第一章 坚持(jinch)医院公益性,非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。（中国卫生统计年鉴定义）政府举办(jbn)的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，。(关于城镇医疗机构分类管理的实施意见卫医发2000233号),第十七页，共五十四页。,卫生部医管司,第一章至第六章各章节(zhngji)的条款分布,第十八页，共五十四页。,卫生部医管司,第一章 坚持(jinch)医院公益性,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(yoqi)二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广,第十九页，共五十四页。,卫生部医管司,第一章 坚持(jinch)医院公益性,核心条款(tiokun)4条（）1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1421 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。1431 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。1432 编制各类应急预案。,第二十页，共五十四页。,卫生部医管司,第一章 坚持(jinch)医院公益性,考核重点(zhngdin)医院各项任务目标设计的配套性、科学性、协调性对政府指令性任务执行力公益性任务（指令性、自发的）公立医院改革重点任务落实支援基层医疗、基层技术人员能力培训优质护理服务示范工程临床路径管理门诊预约服务应急管理方案依据科学性、流程实操性、培训可及性、演练方案合理性、存在问题归因分析能力等,第二十一页，共五十四页。,卫生部医管司,第二十二页，共五十四页。,卫生部医管司,第二十三页，共五十四页。,卫生部医管司,第一章至第六章各章节(zhngji)的条款分布,第二十四页，共五十四页。,卫生部医管司,第三章 患者(hunzh)安全,一、确立查对制度，识别患者身份(shn fen)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全,第二十五页，共五十四页。,卫生部医管司,第三章 患者(hunzh)安全,4条核心标准（）3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时(tngsh)使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。,第二十六页，共五十四页。,卫生部医管司,第三章 患者(hunzh)安全,考核重点患者权益 法律责任、自主能力受委托人作用患者信任的人、法定代理人药品及耗材管理环节间有效衔接和管理并发症防范药、械、操作等因素风险管理回归社会生活质量、健康教育(jioy)医护人员安全执业、授权执业、规范执业,第二十七页，共五十四页。,卫生部医管司,第二十八页，共五十四页。,卫生部医管司,第一章至第六章各章节的条款(tiokun)分布,第二十九页，共五十四页。,卫生部医管司,第四章 医疗质量安全管理(gunl)与持续改进,一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院(zh yun)诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进,第三十页，共五十四页。,卫生部医管司,第四章 医疗质量安全管理(gunl)与持续改进,十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床(ln chun)检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进,第三十一页，共五十四页。,卫生部医管司,第四章 医疗质量安全管理(gunl)与持续改进,质量纵向评价一、医疗(ylio)质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理 与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进二十七、病历（案）管理与持续 改进,质量块状评价七、麻醉(mzu)管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进,第三十二页，共五十四页。,卫生部医管司,第四章 医疗质量(zhling)安全管理与持续改进,考核重点质量管理体系是否健全质量、药事、院感等是否有管理诊疗技术、各类人员、服务环境管理方式是否科学信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性管理是否有效果局部(jb)、整体考核方法标准之间有重复，多个角度印证从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性,第三十三页，共五十四页。,卫生部医管司,第三十四页，共五十四页。,卫生部医管司,第三十五页，共五十四页。,卫生部医管司,第三十六页，共五十四页。,卫生部医管司,持续(chx)质量改进管理工具使用,P（Plan）-计划，确定(qudng)方针和目标，活动计划；D（Do）-执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check）-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Action）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。,恰当、有效(yuxio)管理建议源于充分的论证和周密的计划,第三十七页，共五十四页。,卫生部医管司,持续质量(zhling)改进管理工具使用,PDCA循环质量管理的基本方法最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”。是全面质量管理所应遵循的科学程序。它适合于任何一项合乎逻辑的工作(gngzu)程序。PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，入下一循环。,第三十八页，共五十四页。,卫生部医管司,持续质量改进(gijn)管理工具使用,找到问题是实施PDCA管理的基础判定存在问题优先次序对质量安全影响大小（大小）现有(xin yu)条件能否解决（易难）干预后所导致负面影响（小大）干预措施消耗成本（