2022年医学专题—产NDM1泛耐药肠杆科细菌感染诊疗介绍(1).ppt

产NDM1泛耐药肠杆科细菌感染(gnrn)诊疗介绍,第一页，共三十三页。,一、相关知识(zh shi)介绍,第二页，共三十三页。,（一）抗生素与细菌(xjn),抗生素是微生物的代谢产物或合成的类似物，能抑制微生物的生长和存活，而对宿主不会产生严重的副作用。抗生素基本上可分为二大类，一为抑制病原的生长，二为直接杀死病原。可用于治疗(zhlio)大多数细菌感染性疾病；抗生素的主要来源是发酵，也可以通过化学合成和半合成方法制得。发现并应用抗生素是人类的一大革命，它成为人类同死神抗争的一大武器，因为人类死亡的第一大杀手就是细菌感染。,第三页，共三十三页。,（二）细菌(xjn)耐药性的产生,1943年青霉素大规模使用，1945年院内感染的20%金黄色葡球菌对其产生抗 性；1947年链霉菌素上市，同年该药耐药菌出现；1952年四环菌素上市，1956年其耐药菌出现；1959年甲氧西林上市，1961年其耐药菌出 现；1964年头孢噻吩上市，1966年其耐药菌出现；1967年庆大霉素上市，1970年其耐药菌出现；1981年头孢噻肟上市，1983年其耐药菌出 现；1996年，发现万古霉素耐药菌；2001年利奈唑胺上市，2002年其耐药菌出现。此后(c hu)数年里，仅有达托霉素等寥寥数种新型抗生素问世。,第四页，共三十三页。,（三）临床(ln chun)常见抗菌药物,-内酰胺类抗生素氨基糖苷(tnggn)类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物,第五页，共三十三页。,-内酰胺类（-lactams）抗生素,青霉素类头孢菌素(tu bo jn s)类非典型-内酰胺类,第六页，共三十三页。,青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉-内酰胺类 头孢菌素(tu bo jn s)二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳青霉烯类:泰能-内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类,第七页，共三十三页。,-内酰胺酶,超广谱(un p)-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯酶(金属酶、2f组及 OXA组碳青霉烯酶),细菌能产生水解(shuji)内酰胺类抗菌药物的内酰胺酶，是细菌对内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。临床分离细菌大多能产生内酰胺酶。临床关注的 内酰胺酶主要有：,第八页，共三十三页。,革兰阴性菌感染约占50%碳青霉烯类抗生素是最后一道(ydo)防线碳青霉烯类抗生素耐药现象日益严重,（四）碳青霉烯类抗生素,第九页，共三十三页。,第十页，共三十三页。,（五）碳青酶烯酶,碳青霉烯酶是指能够明显水解亚胺培南或美罗培南的一类内酰胺酶,它包括Ambler分子(fnz)分类为A、B、D三类酶,第十一页，共三十三页。,（六）金属(jnsh)内酰胺酶,已经确定的内酰胺酶有数百种；各种酶分子结构和对内酰胺类水解能力存在较大差异，一般根据分子结构分为A、B、C、D四大类，其中(qzhng)B类酶在其活性部位结合有锌离子，因此又称为金属内酰胺酶。其水解底物包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等，表现为产酶细菌对这些药物广泛耐药。金属内酰胺酶首先在铜绿假单胞菌、不动杆菌中发现。近年来，在肠杆科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等中也有发现。迄今为止已经确定的金属内酰胺酶除NDM1外，还包括IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。,第十二页，共三十三页。,二、产NDM1泛耐药肠杆科细菌感染诊疗(zhnlio)指南,第十三页，共三十三页。,（一）定义(dngy),NDM-1(全称为New Delhi metallo-lactamase-1，即新德里金属-内酰胺酶1)8月11日的柳叶刀杂志发表题为“印度、巴基斯坦、英国发现新的病原菌耐药机制”的论文，文章对这一新发现的耐药基因进行了分子生物学、生 物学、流行病学等方面(fngmin)的研究。科学家将它命名为新德里-金属-内酰胺酶基因(New Delhi Metalo-1)，简称NDM-1。,第十四页，共三十三页。,（二）特点(tdin),编码NDM-1酶的基因位于一个140KB的质粒上。质粒是细菌可移动的遗传原件，可在细菌之间传递(chund)。携带NDM-1质粒的传递(chund)，可使对抗生素敏感的细菌获得耐药性，增加治疗的困难。携带NDM-1质粒在细菌之间传递(chund)，可发生在人或动物的肠 道、消化道等所有细菌可生长繁殖的地方。由NDM-1编码的酶能够分解碳青霉烯抗生素，而后者是目前抗感染治疗中抗菌谱最广、抗菌活性最强的一类 抗生素，广泛应用于重症感染患者的治疗。,第十五页，共三十三页。,携带有该耐药基因的大肠杆菌和肺炎(fiyn)克雷伯菌，对目前的绝大多数抗生素都具有耐药性。更为严重的是，初步判断NDM-1基因存在于细菌的质粒上，能够在微生物中自由传播。,第十六页，共三十三页。,（三）NDM-1的病原(bngyun)与流行,最早报道的产NDM1细菌为肺炎克雷伯菌，于2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现，对所有内酰胺类抗菌药物耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对粘菌素敏感，深入研究发现这株细菌携带(xidi)一种新型金属内酰胺酶，并根据患者可能感染地点命名这种酶为NDM1，其后还在这名患者粪便中分离到产NDM1的大肠埃希菌。,第十七页，共三十三页。,根据上述研究结果，英国、印度等国研究人员在印度、巴基斯坦、英国等开展了较大范围的流行病学调查，产NDM1肠杆科细菌占所检测细菌的1.2%13%，主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等；这些细菌主要引起尿路、血流、伤口(shngku)、肺部和导管相关感染等。在美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及我国香港地区等都已经有病例报道。产NDM1细菌的传播方式尚无研究报道，但根据患者感染状况以及细菌本身特点，可能主要通过密切接触，如污染的手和物品等方式感染。,第十八页，共三十三页。,（四）临床(ln chun)特点,其他多重耐药菌感染相似，以下患者属于产NDM1细菌感染的易感人群：疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。产NDM1细菌感染患者临床表现与敏感菌感染没有差别。主要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、血流感染、导管相关感染等。感染患者抗菌治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效，需要考虑(kol)产NDM1细菌感染的可能，及时采集临床样本进行细菌检测。,第十九页，共三十三页。,（五）实验室诊断(zhndun),产NDM1细菌的实验室诊断包括筛查、表型确认和基因(jyn)确证三个步骤。,第二十页，共三十三页。,1.表型筛查,在细菌药物敏感性测定中，以美洛培南或亚胺培南纸片法（KB法）或最低抑菌浓度（MIC）测定法对肠杆菌科细菌产酶情况进行初步筛查，如果达到(d do)以下标准，需要进行性表型确认。厄他培南特异性较低，不推荐用于筛查试验。（1）KB法：美洛培南（10g纸片）或亚胺培南（10g纸片）抑菌圈直径22mm。（2）MIC测定法：美洛培南MIC2mg/L时；或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属和肠杆菌属MIC2mg/L。,第二十一页，共三十三页。,2.表型确认(qurn),双纸片协同实验：采用亚胺培南（10g）、EDTA（1500g）两种纸片进行KB法，两纸片距离1015mm，在含EDTA纸片方向处，亚胺培南扩大，即可判定产金属酶。采用亚胺培南（美洛培南）/EDTA复合纸片，进行KB法药敏试验，复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值5mm；亚胺培南（美洛培南）/EDTA复合E试条协同实验测定MIC，单药与复合制剂(zhj)的MIC比值8时，即可判定产金属酶。,第二十二页，共三十三页。,双纸片协同(xitng)实验,亚胺培南+EDTA 法/头孢他啶+EDTA 法阳性结果,左侧与头孢他啶有协同作用(zuyng),右侧与亚胺培南有协同作用。,第二十三页，共三十三页。,3.基因(jyn)确证,采用NDM1的基因特异引物进行(jnxng)PCR扩增及产物测序，确定菌株是否携带balNDM-1基因。,第二十四页，共三十三页。,（六）治疗(zhlio),目前有关产NDM1细菌(xjn)感染治疗的临床研究较少。产NDM1细菌(xjn)几乎对所有内酰胺类抗菌药物耐药，同时由于细菌(xjn)具有其他耐药机制，对氨基糖苷类、喹诺酮类等也耐药，对多粘菌素和替加环素具有较高体外敏感性。,第二十五页，共三十三页。,1.治疗(zhlio)原则,（1）依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。（2）临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括范围更广的非内酰胺类抗菌药物（如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌素等），为临床用药提供参考。（3）去处感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拨出导管，脓肿引流(ynli)等。（4）积极治疗原发病。（5）根据临床特征进行中医辨证治疗。,第二十六页，共三十三页。,2.抗菌药物(yow),（1）替加环素（tigecycline）：四环素类衍生物，超广谱抗菌药物，对产NDM1细菌MIC90值为28mg/L，敏感率56%67%。临床研究单用或联合用药产碳青霉烯酶细菌感染有一定疗效。（2）多粘菌素（polymyxins）：属多肽类抗菌药物，包括多粘菌B和粘菌素两种。粘菌素对产NDM1细菌MIC90值232mg/L，敏感率89%100%。小样本研究提示单用治疗效果差，需要和其他药物联合用药。口服不吸收，需要静脉注射给药，肾毒性明显。（3）碳青霉烯类：产NDM1细菌对碳青霉烯类耐药，但体外MIC值差异较大，个别研究发现，对MIC值低（4mg/L）的感染有一定疗效，需要和其他药物联合使用。（4）氨基糖苷类：不同药物间呈部分交叉耐药，我国临床分离的产金属内酰胺酶肠杆科细菌对阿米卡星、异帕米星具有一定敏感性。对轻、中度感染可以单用，重度感染需要与其他药物联合应用。用药期间注意药物耳肾毒性。（5）氟喹诺酮类：肠杆科细菌对氟喹诺酮类耐药突出，需要根据药物敏感性测定(cdng)结果选择药物。（6）磷霉素：体外研究表明对部分耐药菌有效，但缺乏临床研究数据。,第二十七页，共三十三页。,3.治疗(zhlio)方案,（1）轻、中度感染：敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等，也可以(ky)联合用药，如氨基糖苷类联合环丙沙星、环丙沙星联合磷霉素等。无效患者可以(ky)选用替加环素、多粘菌素。（2）重度感染：根据药物敏感性测定结果，选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药，如替加环素联合多粘菌素、替加环素联合磷霉素、替加环素联合氨基糖苷类、碳青霉稀类联合氨基糖苷类、碳青霉稀类联合多粘菌素、喹诺酮类联合碳青霉稀类等。应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案。,第二十八页，共三十三页。,（七）预防(yfng)和控制,1.加强产NDM1细菌的监测。发现产NDM1细菌后要及时加以确认，并反馈相关科室(ksh)，指导治疗与感染控制，同时按规定报告；各医疗机构应定期回顾耐药监测结果，如有产NDM1细菌被遗漏，及时采取补救措施。,第二十九页，共三十三页。,2.加强抗菌药物合理(hl)使用管理,严格执行抗菌药物合理使用的管理规定(gudng)，将碳青霉稀类按照特殊使用类抗菌药物进行管理。,第三十页，共三十三页。,3.加强医院(yyun)感染预防与控制,（1）加强医务人员感染控制教育、培训，强化对NDM1细菌等多重耐药菌感染的预防、控制的认识。（2）在进行各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作。（3）严格执行医务人员手卫生规范（WS/T3132009）：医疗机构必须提供充足的手卫生设施。医务人员在接触病人(bngrn)前后、进行侵入性操作前、接触病人(bngrn)使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。,第三十一页，共三十三页。,（4）加强对重点部门尤其是ICU物体表面的清