2022年医学专题—临-床-诊-断-思-维-方-法(1).ppt

临 床 诊 断 思 维 方 法,第一页，共一百二十三页。,诊断(zhndun)是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断(zhndun)所持的态度及其看法，我们称之为诊断(zhndun)观。诊断(zhndun)疾病的过程，就是认识世界的过程，同时也是认识疾病的过程。,第二页，共一百二十三页。,正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样(tngyng)正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，我们医生对于诊断都十分重视。同样(tngyng)对于我们医生来说，学会正确的诊断思维十分重要。,第三页，共一百二十三页。,实现(shxin)正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应 该具备正确的临床诊断思维法。,第四页，共一百二十三页。,第五页，共一百二十三页。,著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当(yngdng)谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。,第六页，共一百二十三页。,第七页，共一百二十三页。,第八页，共一百二十三页。,我国著名血液病老专家邓家栋教授指出:能不能成为好的临床(ln chun)医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。,第九页，共一百二十三页。,第十页，共一百二十三页。,希波克拉底（Hippocratic）是古希腊的著名(zhmng)医学家，被后人尊称为西方“医学之父”，他曾说“医学家就是哲学家”。,第十一页，共一百二十三页。,一、临床诊断(zhndun)思维的一般过程,第十二页，共一百二十三页。,这个过程可分为三个阶段，即：临床资料收集过程；通过分析资料作出诊断的过程；通过观察病情的发展(fzhn)及治疗对 诊断的检验或修正过程。,第十三页，共一百二十三页。,这三个过程(guchng)相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。,第十四页，共一百二十三页。,首先，临床资料的收集过程，包括病史(bn sh)的采集、体格检查及实验室检查三方面的内容。,第十五页，共一百二十三页。,要求(yoqi)在资料的采集过程中，必须要有实事求是，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不随意主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。,第十六页，共一百二十三页。,第二，有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断，还必需对临床资料进行个别分析，对每一个(y)症状、体征及实验室资料用有关的医学知识进行恰如其分的评估，并分清主次，抓住重点，找出关键环节，提出诊断线索。,第十七页，共一百二十三页。,这个过程是临床诊断思维(swi)的最重要的过程。用哲学的观点来看即实现实践到理论的第一次飞跃的过程。,第十八页，共一百二十三页。,由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因此，要求充分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及各种思维方法，去伪存真，找出其内部联系，从而得出(d ch)诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标准之一。,第十九页，共一百二十三页。,第三，临床诊断是医生(yshng)对疾病的一种认识，属于主观范畴。它的正确与否还需通过临床实践的不断检验。由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，一个正确的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产生。,第二十页，共一百二十三页。,临床诊断是一个反复的、动态的过程，这就要求我们反对静止的形而上学观点，根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前(minqin)多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出正确的诊断。,第二十一页，共一百二十三页。,临床诊断思维的一般(ybn)过程，是一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。,第二十二页，共一百二十三页。,二、临床诊断思维(swi)的特点,第二十三页，共一百二十三页。,临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于(duy)疾病的认识过程。临床思维与其它学科中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，对于(duy)提高临床诊断水平是很有帮助的。,第二十四页，共一百二十三页。,特点(tdin)一：对象的复杂性,第二十五页，共一百二十三页。,临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂的。加上个体间的差异，使得病情变化，临床表现千变万化(qin bin wn hu)，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的主体。,第二十六页，共一百二十三页。,因此，临床医生对疾病的认识(rn shi)，也是极其复杂而又曲折的过程。,第二十七页，共一百二十三页。,临床(ln chun)认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为的人，他具有思维能动性，在许多情况下，他会有意无意地参与临床(ln chun)思维活动。,第二十八页，共一百二十三页。,这就使病史及临床症状这一客观内容加入了病人的主观因素。如果病人的主观因素是正确的，则有利于临床诊断，反之(fnzh)，则会干扰临床医生的诊断思维。,第二十九页，共一百二十三页。,因此，临床医生在临床思维(swi)和诊断过程中，既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人的临床思维(swi)和诊断的干扰，使自己的思维(swi)尽量符合病人的客观表现，主观和客观的一致才能得出正确的诊断。,第三十页，共一百二十三页。,特点(tdin)二：时间的紧迫性。,第三十一页，共一百二十三页。,临床思维的一个重要的特点，就是时间观念很强，时间就是生命并非口号，而是实际情况的真实写照。在多数情况下，时间是非常(fichng)紧迫的，尤其在是重危急诊，必需在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否则，将危及病人生命。,第三十二页，共一百二十三页。,对于急诊病人来说，由于时间刻不容缓，不允许医生慢条斯理地询问病史，从容不迫地查体，按部就班地进行全面(qunmin)的实验室检查。,第三十三页，共一百二十三页。,而是要求医生简短地询问病史，大致查体，有针对性地做一、二项即刻能得到结果的实验室检查(jinch)，得出八九不离十的诊断，甚至是只根据病人的生命体征就进行合理的抢救措施。,第三十四页，共一百二十三页。,要达到以上要求，除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征(tzhng)的能力和抓住疾病的关键体征的能力。,第三十五页，共一百二十三页。,特点三：资料(zlio)的不完备性,第三十六页，共一百二十三页。,临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临床思维说成是“用不充分的资料作出充分的决定的过程”这种说法(shuf)虽然未必恰当，但一定程度上反映了临床工作的特点。,第三十七页，共一百二十三页。,虽然疾病是一个有特点的自然历程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为，等到这一历程完全表现时，患者或许已濒临死亡，正是由于临床诊断的时间上的紧迫性，因而决定了临床诊断常常需要(xyo)在不充分的资料上作出。,第三十八页，共一百二十三页。,因此，如何用不充分的临床资料(zlio)，作出正确的诊断，也是临床医生应学习的能力之一。,第三十九页，共一百二十三页。,三、常用的诊断思维(swi)方法,第四十页，共一百二十三页。,临床上诊断思维方法很多，常用的思维方法有以下(yxi)五种。,第四十一页，共一百二十三页。,顺向(shn xin)思维法,第四十二页，共一百二十三页。,是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。如有人饮食失常，出现腹痛(f tn)、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。,第四十三页，共一百二十三页。,逆向(n xin)思维法,第四十四页，共一百二十三页。,是根据病人的病史及体征的某些特点，可能(knng)为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。,第四十五页，共一百二十三页。,肯定(kndng)之否定法,第四十六页，共一百二十三页。,有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似(y s)诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。,第四十七页，共一百二十三页。,一位岁的男性患者，由家属陪伴前来就诊。病人的主诉是：发病前小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息(xi xi)，病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来院求治。来院时病人自诉胸痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。,第四十八页，共一百二十三页。,体格检查：37.8，24次分，110次分，14095，意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白(cngbi)、四肢发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。,第四十九页，共一百二十三页。,ECG：除有轻度左心室肥厚外，无任何(rnh)其他异常改变。,第五十页，共一百二十三页。,再一次追问病人的既往(j wn)史。家属介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素活动后就有些气喘，周前，到医院作胸部透视，结果表明有“肺大泡”。但没有进行相应治疗。,第五十一页，共一百二十三页。,重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明显(mngxin)的多，同时右侧听诊呼吸音基本消失（这时我暗地里责备自己前次检查的粗疏）。,第五十二页，共一百二十三页。,不当之处：恐怕关键一点还是思维程序上先入为主，并且由此导致病史采集和体格检查粗疏，险些造成误诊。幸而在关键时刻敢于否定自己，及时调整思路，修正(xizhng)诊断。在临床诊治工作中，“以否定立肯定”，确实是一个重要的诊断思维程序。,第五十三页，共一百二十三页。,否定(fudng)之否定(fudng)法,第五十四页，共一百二十三页。,在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它(qt)疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。,第五十五页，共一百二十三页。,差异(chy)法,第五十六页，共一百二十三页。,差异法是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法(fngf)的基础，贯穿于整个思维过程。,第五十七页，共一百二十三页。,总之，以上种种思维方法(fngf)在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法(fngf)逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法(fngf)，排除近似疾病，最后以否定之否定方法(fngf)进一步确定诊断。,第五十八页，共一百二十三页。,对于(duy)疾病的诊治过程 三个基本定律,第五十九页，共一百二十三页。,1.诊断：先考虑(kol)常见病后考虑(kol)少见病；,第六十页，共一百二十三页。,2.鉴别诊断:用考虑的诊断来演绎临床(ln chun)所见到的症状的全过程，如果出现不能解释的现象，就应该考虑是否为其他诊断；,第六十一页，共一百二十三页。,3.修正诊断：在治疗过程(guchng)中疾病未见 好转时应考虑原先的诊断是否准确，应随时对原来的诊断及时修正。,第六十二页，共一百二十三页。,四、临床(ln chun)诊断的基本原则,第六十三页，共一百二十三页。,上面已经阐述(chnsh)：正确的诊断过程一定要经过3个阶段：调查研究，搜集临床资料；提出初步诊断；临床验证，确定最后诊断。搜集、整理、验证这三个阶段相辅相