2022年医学专题—从影像学梗死部位推测责任供血血管(1).ppt

从影像学梗死部位推测(tuc)责任供血血管（Determination of the involved supplying arteries according to infarct focus on imaging）,第一页，共一百三十六页。,猜责任血管与发病(f bng)机制（小a）,第一步：从病史推测 75岁女性，DM及HTN多年，入院前两天起，一天当中发生2至3次的左侧肢体无力，持续约5分钟后恢复(huf)，最后一次发作后左侧肢体无力没有完全恢复(huf)。,1、危险因素 2、低灌注性TIA进展为脑梗死3、供血血管(xugun)：右侧颈内系统4、责任血管：RACA/RMCA/RICA,第二页，共一百三十六页。,猜责任血管与发病(f bng)机制（小a）,患者住院一周之后，左侧(zu c)肢体无力几乎完全恢复出院。二周后，患者再次左侧肢体无力，尤其以左下肢无力明显，个性明显淡漠，二便失禁不关心。,责任病灶：右侧旁中央(zhngyng)小叶责任血管：RACA,第三页，共一百三十六页。,猜责任血管(xugun)与发病机制（小a）,第二步：从病灶(bngzo)推测,CWICISS,梗死灶位于RACA-RMCA皮层分水岭区皮质上型CWI病因：大血管粥样硬化性脑梗死 机制：低灌注-栓子清除能力(nngl)下降型责任血管：RACA/RMCA/RICA,第四页，共一百三十六页。,猜责任血管(xugun)与发病机制（小a）,RACA,RACARMCARICA,RACA,第五页，共一百三十六页。,猜责任血管(xugun)与发病机制（小a）,第一次MRA,第六页，共一百三十六页。,2周后MRA,第七页，共一百三十六页。,猜责任血管(xugun)与发病机制（小a）,患者第二次DWI病灶也是在ACA-MCA分水岭而MRA第一次MCA(M1)及ACA(A2)有狭窄(xizhi)，第二次MRA MCA M1无明显变化，但是ACA(A2)已有Occlusion。,第八页，共一百三十六页。,猜责任血管(xugun)与发病机制（小a）,第九页，共一百三十六页。,猜责任血管与发病(f bng)机制（小a）,结论(jiln)：CISS分型：病因：大动脉粥样硬化性机制：低灌注/栓子清除能力下降型责任血管;RACA,CISS分型,大动脉粥样硬化性,粥样硬化性穿支闭塞(bs),A-A栓塞,低灌注栓子清除能力下降型,混合型,肯定,很可能,可能,第十页，共一百三十六页。,从影像学梗死部位推测责任(zrn)供血血管需要掌握的知识,掌握脑血管的正常解剖(jipu)与变异掌握脑血管的供血区域掌握大脑主要动脉分水岭区掌握脑分水岭梗死的临床和影像分型掌握缺血性脑卒中的TOAST分类和CISS分类（机制分类）最重要的是结合病史,第十一页，共一百三十六页。,脑供血血管的相关(xinggun)知识,第十二页，共一百三十六页。,脑供血动脉(dngmi),第十三页，共一百三十六页。,脑供血动脉(dngmi),第十四页，共一百三十六页。,MCA分段(fn dun)和豆纹动脉,第十五页，共一百三十六页。,脑供血动脉(dngmi),MCA:眶额A 中央(zhngyng)前沟A 中央(zhngyng)沟A 中央(zhngyng)后沟A（顶前A）顶后A 角回A 颞后A 颞前A,第十六页，共一百三十六页。,脑供血动脉(dngmi),ACA：眶A 额极A 胼周A 胼缘A 顶APCA:颞前A 颞后A 枕后A 距状裂A 顶枕A,第十七页，共一百三十六页。,PCA及其分支(fnzh)侧面观,第十八页，共一百三十六页。,豆纹动脉(dngmi),第十九页，共一百三十六页。,脑干血供,第二十页，共一百三十六页。,脑供血动脉(dngmi),第二十一页，共一百三十六页。,脑供血动脉(dngmi),第二十二页，共一百三十六页。,脑供血动脉(dngmi),第二十三页，共一百三十六页。,脑血管的供血区域(qy),第二十四页，共一百三十六页。,脑血管的供血区域(qy),第二十五页，共一百三十六页。,脑血管的供血区域(qy),第二十六页，共一百三十六页。,脑血管的供血区域(qy),第二十七页，共一百三十六页。,脑血管的供血区域(qy),第二十八页，共一百三十六页。,脑血管的供血区域(qy),第二十九页，共一百三十六页。,脑血管的供血区域(qy),第三十页，共一百三十六页。,脑血管的供血区域(qy),第三十一页，共一百三十六页。,脑血管的供血区域(qy),第三十二页，共一百三十六页。,脑血管的供血区域(qy),第三十三页，共一百三十六页。,脑分水岭梗死的相关(xinggun)知识 cerebral watershed infarction CWI,第三十四页，共一百三十六页。,CWI 概念(ginin),脑分水岭梗死(CWI)又称边缘带梗死（Borderzone infarcts)，是指相邻两条/三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死,主要(zhyo)发生在半球的表浅部位。,第三十五页，共一百三十六页。,临床(ln chun)解剖,ACA、MCA和PCA脑表面的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛(gungfn)软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。,大脑皮质(d no p zh)血管,脑 表 面 血 管,皮质动脉和髓质动脉,脑表面动脉,深穿动脉,深部微血管,第三十六页，共一百三十六页。,微栓塞(shuns)引起的CWI的佐证,Pollanen用90210m胶体微粒试验发现，150m的微粒无选择性的流入脑血管，而150210m的微粒则易于流入位于分水岭区的软脑膜血管，表明一定(ydng)大小的栓子将有选择性的进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管，并认为这便是微栓塞引起的CWI的佐证。,第三十七页，共一百三十六页。,颈内动脉系和椎-基底动脉系（外侧面）（铸型(zh xn)标本）,第三十八页，共一百三十六页。,MCA外侧面(cmin)观,第三十九页，共一百三十六页。,MCA内侧面(cmin)观,第四十页，共一百三十六页。,颈内动脉系和椎-基底动脉系（内侧面）（铸型(zh xn)标本）,第四十一页，共一百三十六页。,ACA内侧面(cmin)观,第四十二页，共一百三十六页。,椎基底动脉系统(xtng)（腹侧面观）,第四十三页，共一百三十六页。,皮质(pzh)型脑分水岭区,顶间沟上下(shngxi)缘,中央(zhngyng)前后回上1/4,额中回上缘,顶上小叶后部,颞下回上缘,月状沟前皮质,ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图,第四十四页，共一百三十六页。,皮质(pzh)型脑分水岭区,楔前回前2/3与后1/3交界(jioji),眶回外侧(wi c)部,海马回沟,ACA-MCA,ACA-PCA,MCA-PCA,大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图,第四十五页，共一百三十六页。,皮质(pzh)型脑分水岭区,海马(hi m)回沟,眶回外侧(wi c),ACA-MCA,MCA-PCA,大脑底面主要动脉分水岭区示意图,第四十六页，共一百三十六页。,大脑(dno)外侧面血供示意图,眶额A,第四十七页，共一百三十六页。,大脑(dno)内侧面血供示意图,眶A 额极A,第四十八页，共一百三十六页。,大脑(dno)底面血供示意图,第四十九页，共一百三十六页。,大脑(dno)外侧面主要动脉分水岭区示意图,第五十页，共一百三十六页。,CWI临床(ln chun)和影像分型,第五十一页，共一百三十六页。,皮质(pzh)型脑分水岭区,皮质(pzh)前型：占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞，单独皮质(pzh)前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。,第五十二页，共一百三十六页。,皮质(pzh)型脑分水岭区,2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到顶枕皮质。分为两亚型：后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。表现为偏盲、皮质性感觉障碍(zhng i)，偏瘫轻微，累及主侧角回可出现Gerstmann综合征。,第五十三页，共一百三十六页。,皮质(pzh)上型脑分水岭区梗死,皮质(pzh)上型：ACA/MCA/PCA皮质(pzh)支分水岭区，病灶位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。,第五十四页，共一百三十六页。,皮质(pzh)下前型脑分水岭区梗死,大脑前动脉Heubner回返(hu fn)支与豆纹动脉分水岭梗塞区。病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。表现为帕金森综合征。,第五十五页，共一百三十六页。,皮质(pzh)下后型脑分水岭区梗死,脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界(jioji)区。病变位于内囊后肢附近。表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。,第五十六页，共一百三十六页。,皮质(pzh)下上型脑分水岭区梗死,大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞(gngs)。位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。表现为轻偏瘫及构音障碍。,第五十七页，共一百三十六页。,皮质(pzh)下型脑分水岭区梗死,第五十八页，共一百三十六页。,皮质下外侧(wi c)型脑分水岭区梗死,皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞(gngs)，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。,第五十九页，共一百三十六页。,皮质(pzh)下下型脑分水岭区梗死,皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部(qin b)，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。,第六十页，共一百三十六页。,小脑(xiono)分水岭区梗死,后循环分水岭梗死主要发生(fshng)在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动脉之间。表现为轻度小脑性共济失调。,第六十一页，共一百三十六页。,脑干分水岭区梗死(n s),脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部连接处的内侧区可表现为意识障碍、瞳孔(tngkng)缩小及双眼向病灶对侧凝视等。,第六十二页，共一百三十六页。,卒中的分类(fn li),1993年Adams HP TOAST分型 高山(o shn)CISS分型,第六十三页，共一百三十六页。,目前(mqin)国际上基于病因学的分型,TOAST（1993年）南伦敦改良-TOAST（英国2001年）SSS-TOAST（美国2005年）韩国改良-TOAST（韩国2007年）A-S-C-O分型（A动脉粥样硬化(ynghu)；S小血管病；C心源性；O其他）,第六十四页，共一百三十六页。,大动脉粥样硬化(ynghu),心源性,小血管(xugun),其他(qt)病因,不明原因,TOAST,临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断依据,狭窄50%,强调是否有皮层损害,是否有皮层损害以及腔梗综合症,狭窄50%,直径1.5cm,第六十五页，共一百三十六页。,目前已有病因分型中存在(cnzi)的问题,无大动脉粥样硬化的发病机制分型对小动脉病变分型不够细化而各种影像技术(jsh)已经飞速发展，使更确切的病因分型和发病机制分型诊断成为可能CISS（Chinese Ischemic Stroke Subclassification）分型设想。,第六十六页，共一百三十六页。,大动脉粥样硬化性,心源性,小/微血管,其他(qt),原因(yunyn)不明,肯定(kndng),可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉栓塞,粥样硬化性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,CISS,第六十七页，共一百三十六页。,同时符合以下条件：非穿支动脉供血区孤立梗死(n s)灶的任一急性梗死(n s)灶类型不合并心源性栓塞证据并排除了其他肯定的病因,肯定(kndng