肺孢子菌肺炎的临床诊断与治疗探讨_自宝莉.pdf

临床研究收稿日期:2022 04 20作者简介:自宝莉(1995 )女，本科，在读硕士研究生，研究方向为呼吸系统疾病。通信作者:周开华，E mail:zkh51033528 。肺孢子菌肺炎的临床诊断与治疗探讨自宝莉，杨翠林，周丝吉，董志兰，周开华(昆明医科大学附属甘美医院呼吸与危重症医学科，云南昆明650000)摘要:目的分析 PCP 患者的临床特点、治疗及转归，总结经验和规律以指导临床实践。方法回顾性分析 2016 年 4月 2021 年 4 月于昆明医科大学附属甘美医院住院治疗的 11 例 PCP 患者的临床资料。结果11 例患者的 LDH 均升高，“血清 1，3 D 葡聚糖检测”均呈阳性。3 例患者由痰涂片确诊(27.3%)PCP，8 例患者通过肺泡灌洗液确诊(72.7%)PCP，确诊平均耗时(3.45 1.29)d。患者均使用复方磺胺甲噁唑联合卡泊芬净治疗，其中 8 例好转出院，2例患者死亡，1 例转入专科医院治疗，平均住院日为(14.63 9.58)d。结论甘美医院非 HIV PCP 患者比例明显增加，血清 1，3 D 葡聚糖检测及 LDH 水平对评估早期经验性治疗有重要意义，肺泡灌洗液检测及 NGS 检测能明显提高诊断率，给予复方磺胺甲噁唑+卡泊芬净为基础的个体化治疗方案效果良好。关键词:肺孢子菌;肺炎;诊断;治疗中图分类号:563.1文献标志码:A文章编号:1006 4141(2023)01 0024 04Discussion on clinical diagnosis and treatment of pneumocystis pneumoniaZI Baoli，YANG Cuilin，ZHOU Siji，DONG Zhilan，ZHOU Kaihua(Department of espiratory and Critical Care Medicine，Affiliated Kam Mei Hospitalof Kunming Medical University，Kunming Yunnan 650000，China)Abstract:Objective To analyze the clinical characteristics，treatment and prognosis of pneumocystis pneumonia patients，summarize the experience and rule to guide clinical practice.Methods Eleven patients with PCP admitted Affiliated in Kam MeiHospital of Kunming Medical University from April 2016 to April 2021 were collected，and the clinical data of all them wereretrospectively analyzed.esults LDH of 11 patients increased，and“serum 1，3 D glucan test”were positive.PCP wasconfirmed by sputum smear in 3 patients(27.3%)，8 patients(72.7%)were diagnosed by bronchoalveolar lavage fluid，theaverage time for diagnosis was(3.45 1.29)days.All patients were treated with trimethoprim sulfamethoxazole combineed withcaspofungin，among them，8 patients were discharged from hospital after improvement，2 patients died，and 1 patient was transferredto a specialized hospital for further treatment，the average length of stay was(14.63 9.58)days.Conclusions The proportion ofnon HIV PCP patients has increased significantly in Kam Mei Hospital.Detection of serum 1，3 d glucan and LDH levelare of great significance for the evaluation of early empiric treatment.Bronchoalveolar lavage test and NGS detection can siginificantlyimprove the diagnostic rate of PCP.The individualized treatment regimen based on compound sulfamethoxazole+capofengin has agood effect.Key words:pneumocystis，pneumonia，diagnosis，treatment耶氏肺孢子菌为机会致病性真菌，可导致肺孢子菌肺炎(Pneumocystis Pneumonia，PCP)，是HIV 患者最常见的机会性感染1。近年来，随着器官移植、肿瘤放化疗、免疫抑制剂及激素的广泛应用，PCP 发病率较以往有所升高，并且多以非HIV 患者主，另一方面，由于其临床症状无特异性且病死率高，能够尽早诊断并采取积极有效的针对性治疗显得尤为重要2。本研究回顾性分析 11例 PCP 患者的临床特点，就其临床诊断与治疗进行探讨，以期为 PCP 疑似患者的及时确诊和治疗提供依据，报告如下。1资料与方法收集自 2016 年 4 月 2021 年 4 月在昆明医科大学附属甘美医院住院并诊断为肺孢子菌肺炎的42云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期11 名患者，年龄 29 75 岁，平均年龄(53.18 14.12)岁。患者的基线资料(见表 1)，11 例患者中男性 9 例，女性 2 例。其中合并获得性免疫缺陷综合征 3 例(27.27%)，长期口服激素者 4 例(36.36%)，肾移植者 2 例(18.18%)，其他基础病者 4 例(36.36%)(部分患者同时合并 2 种高危因素)。表 111 例 PCP 患者的一般情况序号性别年龄(岁)基础病高危因素1男37HIV2男52HIV3男55HIV4男75肺鳞癌(已手术)放疗5男72肺鳞癌(已手术)化疗、放疗6男54肾移植术后长期服用免疫抑制剂、激素7女41肾移植术后长期服用免疫抑制剂、激素8男29慢性肾小球肾炎长期服用激素9女49慢性肾小球肾炎长期服用激素10男65重症肺炎免疫功能差、呼吸衰竭11男56重症肺炎免疫功能差、呼吸衰竭1.1临床表现和体征临床表现:患者初期主要表现为发热、咳嗽，继而合并出现气促、呼吸困难、紫绀等症状。其中 3 例以发热伴咳嗽、咳痰为首发症状;4 例以发热伴咳嗽、咳痰、喘息为首发症状;3 例以发热为首发症状;1 例以咳嗽、咳痰、下肢浮肿伴尿量减少为首发症状。体征:3 例患者听诊双肺呼吸音粗糙，肺底闻及少许湿性啰音;5 例患者听诊双肺呼吸音粗糙，双肺闻及较多湿性啰音;2 例患者听诊双肺呼吸音粗糙，双肺闻及干湿性啰音;1 例患者肺底闻及爆裂音(考虑与其肺间质继发性纤维化相关)。1.2统计学方法采用 SPSS23.0 系统，计量资料以 x s 表示，计数资料采用百分比进行描述，组间比较采用2检验，以 P 0.05 表示差异具有统计学意义。2结果2.1实验室检查外周血白细胞计数平均值为(6.87 3.61)109/L，其中有2 例患者大于10 109/L;中性粒细胞比例平均值为(83.40 11.90)%，淋巴细胞比例平均值为(7.16 7.25)%，C 反应蛋白平均值为(105.74 107.74)mg/L，血沉平均值为(48.00 32.86)mm/h，血 红 蛋 白 平 均 值 为(118.81 23.98)g/L。所有 PCP 患者的外周血乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)在起病时均出 现 不 同 程 度 的 升 高，平 均 为(441.63 177.18)IU/L。2.2影像学检查11 例患者胸部高分辨率 CT(high resolutionCT，HCT)的主要特点可归纳为以下 4 类:(1)毛玻璃型:双肺各叶多发渗出影，以浅淡磨玻璃影为主;(2)斑片型:双肺下叶多发片状渗出模糊影，有合并网格状钙化斑者;(3)毛玻璃影合并斑片影:双肺散在斑片影及磨玻璃影;(4)结节影合并毛玻璃影:双肺各叶多发磨玻璃样渗出影，并右肺下叶后基底段磨玻璃结节，见图 1。图 1胸部 HCT:双肺多发磨玻璃渗出影2.3血清 1，3 D 葡聚糖检测11 例患者血清 1，3 D 葡聚糖检测均成52云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期阳性，其中 100 500 pg/mL 者 8 人，500 pg/mL者 3 人。2.4病原学诊断方法11 例患者中，有 3 例因痰涂片见肺孢子菌包囊而确诊(27.3%);8 例患者通过肺泡灌洗液确诊(72.7%)，其中 5 例为肺泡灌洗直接找到肺孢子菌确诊(占 45.5%)，3 例通过肺泡灌洗液的二代测序(next generation sequencing，NGS)确诊(27.3%)。确诊耗时为 2 6 d，平均(3.45 1.29)d。使用痰涂片及肺泡灌洗液确诊率之间的差距有统计学意义(2=10.05，P 0.05)，见表 2。表 211 例 PCP 患者诊断方法的比较所取标本确诊 PCP未明确诊断2P痰3810.050.003肺泡灌洗液802.5治疗及转归11 例患者均给予复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑:18.75 25 mg/kg，甲氧苄啶:3.75 5.00mg/kg，4 次/d)联合卡泊芬净(首日 70 mg，以后 50 mg/d)基础抗感染治疗，疗程 2 3 周。合并严重低氧血症者同时经静脉给予甲泼尼龙治疗，初始量为 40 mg/次，2 次/d，5d 后减为 40 mg/次，1 次/d，再 5d 后减至 20 mg/次，1 次/d。此外，对合并多种感染者给予相应的抗真菌、抗细菌、抗病毒等针对性治疗，并积极予鼻导管或面罩吸氧、无创通气、维持水电解质平衡等对症治疗，其中 3 例患者行有创机械通气治疗。本研究中，3 例合并 AIDS 患者中 2 例死亡，死亡患者治疗过程中均因严重的低氧血症及高碳酸血症采用有创机械通气治疗，1 例转入传染病专科医院治疗;8 名患者好转出院。患者的平均住院日为(14.63 9.58)d。3讨论本院的肺孢子菌肺炎发病人群的基础病多样化，不局限于 HIV 患者，长期口服激素及肾移植患者比例也较高。可见，由于器官移植、肿瘤化疗等治疗的广泛开展，本院 PCP 患者多存在免疫受抑制的基础疾病，艾滋病患者比例明显减少。当前我国对于 PCP 的诊断大多是基于“HIV 感染+呼吸困难+影像学表现”的诊断经验，这使得非 HIV PCP 患者易被忽视，且该病进展迅速，尤其是对需服用免疫抑制剂存在基础疾病的肺炎患者，需高度警惕肺孢子菌感染的可能，及时检查、确诊和治疗。PCP 诊断的金标准为在合格的下呼吸道标本中检出肺孢子菌。但 PCP 患者的特异性治疗可依据相关检查尽早经验性地开展，避免因诊断程序而延误。既往研究表明，LDH 升高对 PCP的诊断具有协助作用，在 HIV 患者中尤其明显3，对于非 HIV 患者则缺乏特异性和灵敏性。此外，有研究表明，血清或肺泡灌洗液 1，3 D 葡聚糖检测虽特异性较低但敏感度高