肺结核诊断新进展_刘敏.pdf

：引用格式：刘敏，李德辉，董锡阳 肺结核诊断新进展 巴楚医学，（）：基金项目：常德市科技重点项目（：常科函 号）作者简介：刘敏，女，硕士，主治医师，研究方向为难治性结核和耐药结核的诊治。：通信作者：李德辉，男，土家族，主任医师，研究方向为疑难肝病及耐药结核的诊治。：肺结核诊断新进展刘敏李德辉董锡阳（常德市第一人民医院 感染科，湖南 常德 ）摘要：肺结核是全球单一致病菌引起死亡的头号病因，早期、快速、准确地诊断活动肺结核对该病的治疗及管理至关重要。近年来，肺结核免疫学、分子生物学诊断等方面取得了快速进展，这有助于临床上早期快速诊断肺结核及判定患者是否耐药，本文就肺结核诊断相关进展作一综述。关键词：肺结核；结核分枝杆菌；诊断中图分类号：文献标志码：文章编号：（）o o o o o （，），o ；肺 结 核 是 由 结 核 分 枝 杆 菌（，）感染引起的一种慢性传染病，严重威胁人类健康。年，全球新发结核病例数 万，因结核死亡人数达 万，随着耐多药、泛耐药等问题日渐突出，大大加重了全球结核病负担。世界卫生组 织 拟 于 年 之 前 在 全 球 范 围 内 消 除 结核。近年来，随着肺结核发病机制的研究深入，新的分子生物学检测方法及血清学指标不断涌现，本文拟对肺结核诊断相关进展作一综述，以期为该病的临床诊治提供参考。影像学诊断进展胸片是诊断肺结核的常用检查方式，但它不能清晰显示肺结核的早期病变。基于光栅的暗场线成像技术是近年来新兴的一种成像方式，根据不同物质对线散射能力的差异，可探测物体内部超细微结构。在健康肺中，由于大量的空气组织界面，会出现强烈的暗场，肺部疾病减少空气组织界面数量的同时也会减少暗场信号，故暗场成像技术更有助于发现肺结核病灶。具有极高对比分辨率，可显示细小病变并测定 值，有利于肺结核定性诊断。同时 可进行造影增强行动态观察，但 图像因体积效应的影响，会使图像失真，高密度与低密度病灶相邻时可产生伪影。灌注成像的原理是静注造影剂实现 增强后，进行连续动态扫描，具有图像质量稳定，清晰度及分辨率高等特点，对肺结节病变如结核瘤等巴楚医学 年第卷第期 ，具有较高的诊断价值。由于 具有一定电离辐射，特别是对儿童、孕妇等人群存在隐患，核磁共振成像（，）因具有很好的组织分辨率及无电离辐射，近年来逐渐应用于肺结核诊断。其显示液化坏死病灶及胸膜病变优于 ，同时随着动态对比增强成像、磁共振光谱学和化学交换饱和转移等新技术的发展，其对肺结核的诊断价值逐渐提高。细菌学诊断进展从肺结核患者标本中检出 ，特别是活菌，是肺结核诊断的金标准，临床常用方法有涂片镜检和培养。目前常用涂片法有萋尼氏抗酸染色法（，法）和荧光染色法。法最低检出限度是 个菌。结核培养最低检出限度是 个活菌，敏感性高于涂片，且只有活菌可以检出，故培养是涂片不能替代的。目前临床上常用的结核培养包括改良的罗氏固体 培 养（，）和 液 体 培 养。培养时间较长，至少需月，不能满足临床需求。液体培养所需时间明显短于法，目前临床上常用的液 体 培 养 系 统 主 要 为 或 ，因培养基成分及结果判读方法不同，一般培养加药敏 天内即可回报结果。蒋泓宇等取 份痰标本同时进行 液体培养及培养，结果示液体培养阳性率（）显著高于培养（阳性率）。但其污染率较培养明显升高，故控制污染是液体培养后续需关注的重点，建议临床上同时开展和液体培养以提高阳性率及准确性。免疫学诊断进展结核菌素皮肤试验和 皮试结核菌素皮肤试验（，）是临床上常用的免疫诊断方法，它是通过体内暴露于纯化蛋白衍生物（，）来检测机体是否感染结核的型超敏反应。操作简便，但敏感性及特异性较低。因 与卡介苗（，）及非结核分枝杆菌（，）抗原成分有交叉，故认为 结果欠可靠，尤其对于免疫缺陷、结核感染早期及年幼儿童而言。早期分泌靶抗原（，）和培养滤过蛋白（，）是 的特异性抗原，两者编码基因位于 的 区，均是重要的 细胞抗原，可刺激强烈的免疫反应。有研究显示，使用重组融合蛋白 （）进行皮试较 更有效。张慧 对比 皮试、皮试及 细胞斑点检测（，）的敏感性及特异性，以皮试 后硬结大于 为阳性结果，结果示 皮试敏感性及特异性与 相当，敏感性优于 ，且 皮试不良反应小，有望替代 成为辅助诊断肺结核的有利工具。干扰素释放试验干扰 素 释 放 试 验（，）是近年来常用于诊断 感染的重要方法。人体感染 后，体内致敏细胞再次受到特异性抗原刺激，会产生和分泌干扰素（，），可通过检测 水平来了解机体是否感染结核。目前较成熟的 有两种，一种为全血法，即通过酶联免疫吸附试验（，）检测全血中致敏细胞受到抗原刺激后释放 水平，即临床常用的 （）；另一种为细胞法，采用酶联免疫斑点技术检测在 特异抗原刺激下，外周血单个核细胞中释放 的效应细胞数量，即临床上常用的 ，它们所使用的特异性抗原为 和 ，均不存在于卡介苗和中，是 特异性抗原，故 特异性高于 。等 在中国开展的一项多中心研究示，与 检测结果具有一致性和相当的敏感性。而 等 在英国开展的一项多中心临床研究发现，诊断活动结核的敏感性为，高于 （），其在结核培养阳性患者中的敏感性（）亦高于 （），考虑原因为人群免疫状态对 结果影响较小，而对 影响较大，但两者敏感性均不是很高，且操作复杂，费用较高，限制了它们的常规使用。传统的 只有根包含 和 蛋白的抗原管，主要刺激 细胞，在 基础上新增个 特异性抗原管，旨在刺激 特 定 的 细 胞 和 细 胞，释 放 的 细胞已在结核诊断困难的人群中检测到，如人类免疫缺陷病毒（，）合并结核感染者 和儿童。与潜伏巴楚医学 年第卷第期 ，结核相比，活动结核患者外周血特异性 细胞被激活。一项评估 性能的研究发现，其诊断病原学阳性结核病（包括肺外结核）的敏感性为 ，对比 诊断准确性提高。而 等 研究显示，两者鉴别潜伏及活动结核的能力相当，但 对 合并结核感染者表现出更高的敏感性，故在 合并结核及儿童人群中推荐 。分子生物学诊断进展超敏结核分枝杆菌和利福平耐药基因检测技术结核分枝杆菌利福平耐药实时荧光定量核酸扩增（简称 ）是临床上常用于结核诊断及利福平耐药检测的分子检测技术，其敏感性高，痰或支气管肺泡灌洗液中仅需含个纯化的 基因片段即能得到阳性结果，内可回报结果。若核酸阳性，则进一步通过针对 基因 利福平耐药核心区间设计引物、探针，检测是否突变。年，建议将其广泛用于结核诊断及利福平耐药的筛查，但其存在以下不足之处：不能鉴别活菌和死菌，故对抗结核治疗后疗效判定价值受限；检测野生和突变型混合菌株利福平耐药能力不足。在基本不改变 操作步骤前提下，超敏结核分枝杆菌和利福平耐药基因检测技术（）具有以下改进及优势：它具有一个更大的 扩增仓室，同时其整合了 和 两种多拷贝扩增靶点，可用于更多标本同时检测；敏感性显著提高，其最低检出值由 的 降至 ；检测时限缩短，由 的 降至 （报阳）、（报阴）；改善了对利福平沉默突变菌株的检测水平，提高了利福平耐药检测敏感性，但和 一样，它亦不能区分活菌和死菌。基因芯片技术 ，和 是一款基于芯片、微型实时 的结核检测技术，可在便携式 平台上于内得到检测结果。年，该技术得到技术认证及推荐，尤其推荐应用于结核高负担国家。等 在印度开展的一项多中心研究共招募了 例结核患者，对 份痰标本进行检测，其中 阳性率为，高于 阳性率（），同时它在培养阳性痰标本中敏感性亦高于 。是一个可选的附加芯片，只有 阳性标本才会进行利福平耐药性检测，明显节省了试剂和检测成本。线性探针技术线性探针技术（，）基于多重 扩增，扩增产物经化学变性后通过反向杂交与固化在试纸条上与探针杂交，进一步通过标记物介导的显色反应来判读结果。它除了可检测 核酸外，还可以同时检测异烟肼、利福平耐药，约天 即 回 报 结 果，明 显 快 于 传 统 的 结 核 培 养。等 对 诊断利福平和异烟肼耐药准确性进行荟萃分析发现，其检测痰阳标本利福平耐药的敏感性为（：），特异性为（：），检测异烟肼耐药的敏感性和特异性分别为（：）和 （：）。此外，第二代探针法已被用于氟喹诺酮类二线抗结核药物的耐药检测，故 可快速、高效检测痰检阳性肺结核患者的耐药性，建议其在良好条件的实验室中推广。环介导等温扩增和逆转录环介导等温扩增技术环 介 导 等 温 扩 增（，）是利用特殊设计的引物和具有链置换活性的 聚合酶，在恒温条件下快速扩增 的 新 技 术。除具有高特异性、高灵敏度的优势外，对仪器设备要求低，通过肉眼观察白色浑浊或绿色荧光的生成即可判读结果，简便快捷，适合基层快速诊断。年推荐发展中国家基层医疗单位使用 替代痰涂片进行结核筛 查。逆转 录（）和 类似，只是其扩增模板为 且加入了逆转录酶及 抑制酶。年，等 开展了一项针对 诊断肺结核准确性的 分析，结果显示 比痰镜检具有更高的敏感性。从诊断准确性考虑，可作为痰涂片镜检的一种替代检测方法，但 合并结核及耐药待筛者建议优先选择 。血清学检测进展中性粒细胞 指数 是一种识别免疫球蛋白，可同时介导体液和细胞免疫，研究证实其对感染性疾病有早期诊断价值。正常情况下，只表达于树突状、单核和巨噬细胞表面，中性粒细胞表面表达甚微。但当机体遭受感染时，刺激 细胞释放大量 ，进而巴楚医学 年第卷第期 ，刺激中性粒细胞表面的 大量表达，通过流式细胞仪检测患者血清各群细胞 平均荧 光 强 度（，），进一步通过特定公 式 即 可 计 算 相 应 的 中 性 粒 细 胞 指 数（指 数）。陈 雷 等 研 究 示，肺 结 核 组 值显著高于非结核组，与 比较，两者敏感性高度一致。等 研究示，肺结核及肺外结核患者血清 指数显著高于正在进行抗痨治疗的患者及健康人群，进一步随访发现在抗痨治疗周后，患者血 指数开始下降，周后下降幅度剧增，说明 指数是一种快速、无创且稳定的结核诊断指标。结核分枝杆菌核酸适配体核酸适配体（）又称适配子，是利用指数富集 配 体 系 统 进 化 技 术（，）从特定的随机寡核苷酸库中筛选出来的，能与靶物质特异性相互作用的单链核酸分子（可为 或），其具有高特异性、高亲和力及可批量生产等特点，有“化学抗 体”的 美 誉。近 年 来，人 们 通 过 与 技术相结合，筛选针对结核杆菌相关蛋白特异性结合的 ，用于诊断肺结核，如 蛋白 ，多用于血清标本的检测，尤其适用于痰检阴性肺结核患者。特异性高，但敏感性较低，可能与 只能结合蛋白的一个表位有关。如果选择不同核酸序列的 同时检测，敏感性可能会有所提高。更重要的是，在结核治疗上具有重要潜力，如针对结核毒株（株）设 计 出 来 的 适 配 体，称 为 ，它与毒株结合后，不仅可抑制毒株入侵巨噬细胞，同时可促进巨噬细胞释放 、等细胞因子，达到抗结核目的。然而 的应用发展 也 存 在 一 些 问 题，如 利 用 技 术 筛 选 时，成功率较低，可投入临床应用的不多，相信未来随着 等技术进一步发展，可在结核诊治领域中发挥重要作用。总结和展望综上所述，我国是结核高负担国家之一，快速、准确地早期诊断肺结核是遏制疫情的关键。目前影像及病原学检查仍是主要诊断手段，其中液体培养可较快获得阳性结果，但控制污染是其需关注的重点。免疫学诊断是有效的诊断方法，皮试有可能替代 成为新的主要免疫学方法，但需更多、更大样本临床研究予以佐证。同时，随着 等多种分子生物学检测技术的发展，显著提高了肺结核尤其菌阴肺结核的诊断率，同时可早期获得药敏。此外，指数等血清学指标有望成为诊断活动肺结核的有效指标。相信在不久的将来，通过全人类的努力定能消灭结核这一白色瘟疫。参考文献：，（），（）：，（）：，：，（）：邹明月，赵振华，张冰倩，等动态三期增强 定量灌注参数对肺良、恶性病变的鉴别诊断中国医学影像学杂志，（）：，：，（）：，（）：蒋泓宇，胡朝辉，邬硕平，等 液体快速培养与罗氏培养在检测结核分枝杆菌及耐药性中的比较现代实用医学，（）：，：，：张慧重组结核分枝杆菌 变态反应原的临床效用的评价及其相关统计方法研究 中国人民解放军空军军医大学，（）（），（）：，巴楚医学 年第卷第期 ，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：