腹直肌外侧入路双钢板固定治疗累及四边体的髋臼双柱骨折_谢盼盼.pdf

doi:103969/j issn1008-0287202303022临床论著腹直肌外侧入路双钢板固定治疗累及四边体的髋臼双柱骨折谢盼盼，黄淑明，兰树华，吴泉州，叶方，叶积飞摘要:目的探讨腹直肌外侧入路双钢板固定治疗累及四边体的髋臼双柱骨折的疗效。方法采用腹直肌外侧入路双钢板固定治疗 46 例累及四边体的髋臼双柱骨折患者。记录术中出血量、手术时间、住院时间、并发症发生情况。采用 Matta 标准评定骨折复位质量。采用改良 Merle DAubigne-Postel 评分系统评定髋关节功能。结果1 例失访(所有指标不予考察)，其余 45 例获得随访，时间 10 24 个月。术中出血量 150 510(392.3 103.7)ml，手术时间 79 132(111.0 35.6)min，住院时间 15 32(21.2 2.9)d。8 例发生并发症，其中 2 例浅表创面皮肤感染，4 例创伤性关节炎，1 例股外侧皮神经损伤，1 例异位骨化。骨折均愈合，时间6 12 个月。术后 X 线和 CT 检查显示骨盆及髋臼骨折复位良好。术后 10 个月，采用 Matta 标准评价骨折复位质量:优 28 例，良9 例，差8 例，优良率为82.2%(37/45);采用改良 Merle DAubigne-Postel 评分系统评定髋关节功能:优 25 例，良 10 例，可 7 例，差 3 例，优良率为 77.8%(35/45)。结论采用腹直肌外侧入路双钢板固定治疗累及四边体的髋臼双柱骨折，具有微创、术中暴露充分、复位固定良好、术中出血量少、并发症少的优点，患者可早期恢复功能锻炼。关键词:髋臼双柱骨折;四边体;双钢板固定;腹直肌外侧入路中图分类号:683.3;687.32文献标识码:A文章编号:1008 0287(2023)03 0374 06The double-plate fixation with lateral rectus abdominis approach for treatment of the double-column acetabular fractures involving the quadrilateral areaXIE Pan-pan，HUANG Shu-ming，LAN Shu-hua，WU Quan-zhou，YE Fang，YE Ji-fei(Dept of Trauma Surgery，the CentralHospital of Lishui City，Lishui，Zhejiang323000，China)Abstract:ObjectiveTo investigate the efficacy of double-plate fixation with lateral rectus abdominis approach fortreatment of double-column acetabular fractures involving the quadrilateral area MethodsThe 46 cases with double-column acetabular fractures involving the quadrilateral area were treated by double-plate fixation via lateral rectus ab-dominis approach The intraoperative blood loss，operation time，length of stay and complications were recorded Mattastandard was used to evaluate the quality of fracture reduction The improved Merle DAubigne-Postel scoring systemwas used to evaluate hip joint function esultsOne case was lost to follow-up(all indicators would not be exam-ined)，and the other 45 cases were followed up for 10 24 months The intraoperative blood loss was 150 510(392.3 103.7)ml，the operation time was 79 132(111.0 35.6)min，and the hospital stay was 15 32(21.2 2.9)d Complications occurred in 8 cases，including 2 cases of superficial wound skin infection，4 cases oftraumatic arthritis，1 case of lateral femoral cutaneous nerve injury and 1 case of heterotopic ossification All fractureshealed within 6 12 months After operation，X-ray and CT showed good reduction of pelvic and acetabular fracturesAt 10 months after operation，reduction quality assessed with Matta criteria:the result was excellent in 28 cases，good9 cases and poor in 8 cases，with an excellent and good rate of 82.2%(37/45)According to the modified MerleDAubigne-Postel scoring system，the hip joint function was evaluated at 10 months after operation:excellent in 25 ca-ses，good in 10，fair in 7 and poor in 3，the excellent and good rate was 77.8%(35/45)ConclusionsFor treatmentof double-column acetabular fractures involving the quadrilateral area，the lateral rectus abdominis approach combinedwith double-plate fixation has the advantages such as minimally invasive，full exposure during operation，good reduc-tion and fixation，less intraoperative blood loss，and fewer complications，and patients can do early functional exerciseKey words:double-column acetabular fractures;quadrilateral area;double-plate fixation;lateral rectus abdominis ap-proach基 金 项 目:浙 江 省 卫 计 委 医 药 卫 生 科 技 计 划 项 目(编 号:2015KYB450);浙江省丽水市科技局公益计划项目(编号:2019GYX24、2021SJZC011)作者单位:丽水市中心医院创伤外科，浙江 丽水323000作者简介:谢盼盼，男，主治医师，主要从事四肢及骨盆髋臼损伤研究，E-mail:418660731 qq com473临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)髋臼双柱骨折常合并全身多处损伤，病死率和并发症发生率均较高1 2，治疗较复杂。对于骨折移位明显的髋臼双柱骨折，主张早期手术以使髋关节面解剖复位并恢复头臼关系的匹配3，可减少因髋关节炎导致的关节置换术的发生，若髋臼骨折累及四边体，则治疗难度再次加大。髋臼四边体为髋臼薄层内侧壁，与髋臼后柱毗邻，为骨盆最深结构，在防止股骨头向内移位及维持头臼匹配方面发挥重要作用，如何有效固定四边体并防止骨块进一步内移是髋臼骨折治疗的难点之一4 5。2015 年 2月 2017 年 2 月，我科采用腹直肌外侧入路双钢板固定治疗 46 例累及四边体的髋臼双柱骨折患者，疗效满意，报道如下。1材料与方法1 1病例资料本组 46 例，男 29 例，女 17 例，年龄 18 72(41.3 8.4)岁。影像学检查均显示髋臼双柱骨折，髂耻线及髂坐线断裂，“马刺征”明显，其中简单骨折 27 例，合并后壁骨折 8 例，合并骨盆骨折(单纯耻骨支骨折及后方骶髂关节骨折脱位)11例。20 例伴髋臼中心性脱位。致伤原因:交通事故伤 26 例，高处坠落伤 12 例，其他伤 8 例。合并伤:四肢其他部位骨折 15 例，胸腹部损伤 11 例，颅脑外伤 10 例。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。1 2术前处理对于非简单髋臼双柱骨折，尤其合并髋臼中心性脱位者，术前增加骨牵引重量，暂时稳定骨折，以减少骨折移位。放置静脉通路，监测生命体征，完善术前常规检查，排除手术禁忌证。术前0.5 h 静脉滴注抗生素预防感染。患者伤后至手术时间 4 12(7.5 1.9)d。1 3手术方法全身麻醉。患者屈髋、屈膝仰卧位，用无菌脚套包裹患肢，以利于术中牵引。取脐与髂前上棘连线的中点外 1/3 处、耻骨联合与髂前上棘连线的中点(即腹股沟韧带中点、股动脉搏动处)的连线做切口。切开皮肤及皮下组织，沿纤维走行钝性分离腹内外斜肌、腹横肌。切开腹横筋膜打开腹膜外间隙后，保护外侧的髂外血管及内侧膀胱，使用橡胶管牵拉保护髂外血管鞘，向内牵拉腹直肌，向外牵拉髂腰肌，使闭孔神经紧邻髋臼内侧壁。切开闭孔筋膜显露四边体深部骨折，注意保护闭孔神经血管束及腰骶干，死亡冠自闭孔环紧贴耻骨上支向上走行，骨折复位前应结扎切断死亡冠以充分暴露骨折端。简单髋臼双柱骨折:将 Schanz 螺钉打入大转子，牵引下肢，并使用顶棒复位髋臼前柱、前壁及四边体，复位后用克氏针临时固定。先选择 1 块3.5 mm 的重建钢板及 3.5 mm 的螺钉对前柱和部分真骨盆进行复位和固定。然后选择 1 块 3.5 mm的重建钢板塑形后放置在真骨盆边缘，使用 3.5mm 的螺钉固定四边体，根据四边体骨折位置调整螺钉方向。再在直视下沿四边体将软组织剥离至坐骨棘水平，显露髋臼后柱内表面，通过撬拨等方法复位后柱骨折，紧贴真骨盆环内面通过重建钢板螺钉孔或钢板边缘单独向坐骨棘方向置入克氏针。C 臂机侧位或斜侧位透视确认骨折复位满意且克氏针位置理想后，沿克氏针方向置入 3.5 mm 的顺行拉力螺钉固定髋臼后柱。髋臼双柱骨折合并后壁骨折:待双柱复位固定满意后，若后壁骨折位置良好，则无需进一步固定;若后壁骨折位置不良，则需要进一步固定，可更换手术体位为俯卧位或侧卧位，选择Kocher-Langenbeck 入路用钢板进一步固定。髋臼双柱骨折合并骨盆骨折:对于合并单纯耻骨支骨折，若骨折未见明显移位，可在 C 臂机透视下确认螺钉进针点，使用前方微创耻骨支逆行螺钉固定，如需进一步复位，可选用 Stoppa 入路或联合髂腹股沟入路第三窗暴露骨折端，复位后用钢板、螺钉固定。对于合并骶髂关节骨折脱位，可行牵引复位，在平卧位下 C 臂机透视确认安全区及螺钉进针点，选用后方微创骶髂关节