腹腔镜胆囊切除术中意外胆囊癌的临床诊治分析_尹国锋.pdf

江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1 临床研究 腹腔镜胆囊切除术是目前临床上用于胆囊良性疾病的有效手术治疗手段,具有安全、微创等优点。随着人们生活方式的改变，胆囊疾病的发病率日趋增高，在手术中发现意外胆囊癌报道率较前明显升高，意外胆囊癌是指“以初诊为胆囊结石或其他胆囊良性疾病而实行胆囊切除，经组织病理学检查诊断为胆囊癌者”1-2。我国报道的意外胆囊癌的发病率为0.17%0.34%，总体可占胆囊癌总数的60%70%1。在日常工作中，由于对意外胆囊癌缺乏术中诊断的经验及意识而容易漏诊。现就我院2000年1月至2018年1月因各种原因行腹腔镜下胆囊切除术遇到的25例意外胆囊癌病人的诊治做如下总结。1 资料和方法1.1一般资料收集郑州市第一人民医院2000年1月至2018年1月期间在我院住院治疗期间，行腹腔镜胆囊切除术而发现的25例意外胆囊癌的临床病例资料。女性11例，男性14例，年龄在4178岁之间，平均年龄为57.63岁。发病时间在6个月至5年不等，其中伴有胆囊结石者20例，胆囊息肉者3例，2例为胆囊腺肌症病人。胆囊壁与正常者（3 mm）相比，21例病人胆囊壁在47 mm之间3。术前表现与胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉病人类似，多表现为上腹部不适，疼痛，所有病例在术前均进行肝脏功能、腹部CT、肝胆彩超等检查，未提示恶性肿瘤的可能。1.2病理资料所有病例均有最终的病理诊断结果，其中20例通过术后病理检查明确诊断，5例为术中快速冰冻明确提示诊断。病理结果显示：低分化腺癌者3例，高、中分化腺癌者22例。根据Nevin分期标准，其中I期18例，II期5例，III期2例，IV期0例。1.3手术方法 对于考虑为Nevin期及黏膜层内原位癌患者，仅行LC；对于期患者，如肿瘤已经侵犯胆囊肌层者，肿瘤有向肝脏侵犯转移可能的，行肝脏的部分切除，同时行周围淋巴结的清扫；对于Nevin 期患者，肝脏部分切除范围需相应扩大至肝脏的b+段。对于胆囊床受侵犯，而且出现血管及其他部位转移的，要扩大切除范围，同时清扫肝十二指肠韧带周围淋巴结，骨骼化处理肝动脉、门静脉及肝十二指肠血管。1.4统计分析统计学数据分析方法主要利用SPSS 19.0统计学分析软件对所有病人进行数据处理和统计分析，使用Kaplan-Meier法计算累计生存时间，Log-rank检验方法分析生存时间与各临床因素间关系，患者的生存时间以中位生存时间表示，P0.05为差异有统计学意义。2 结果本组所有患者均进行随访，无失访病例，随访时间为1070个月，中位随访时间为28个月，2例患者因脑血管意外死亡，余均肿瘤导致死亡。所有病例的生存时间见表1，通过对比分析发现，对于摘要：目的探讨腹腔镜下胆囊切除术中意外胆囊癌的外科临床诊断、治疗及预后分析。方法回顾性分析郑州市第一人民医院在2000年1月至2018年1月在我院经腹腔镜下行胆囊切除的患者，在术中或者术后病理发现的25例意外胆囊癌患者的临床资料和治疗方法。分析比较各临床因素对其生存时间的影响，及不同手术方式与生存时间比较。结果本组患者共随访1070个月，中位时间28个月，Nevin I、II、III期中位生存时间分别为57、23、10个月，其中Nevin I期的患者行单纯的胆囊切除术与再次行胆囊癌根治术相比，中位数生存时间分别为56、58个月，二者相比差异无统计学意义（P0.05）。患者的性别、年龄对生存时间无统计学意义（P0.05），而胆囊壁厚度、肿瘤的不同分期、有无淋巴结转移及肿瘤细胞的分化程度对意外胆囊癌患者的生存时间相关（P0.05）。结论对于意外胆囊癌的诊治，尽可能完善术前相关检查，明确诊断，Nevin I期的虽然单纯行腹腔镜胆囊切除术可达到治愈目的，但也要结合病人具体情况，选择有效的治疗方式。关键词：意外胆囊癌；手术治疗；影响因素中图分类号：R735.8文献标识码：B文章编号：1006-2238(2023)01-077-04DOI：10.3969/j.issn.1006-2238.2023.01.022腹腔镜胆囊切除术中意外胆囊癌的临床诊治分析尹国锋，牛志鹏（河南省郑州市第一人民医院普外科，郑州 450000）77江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1Nevin分期为I期的患者，仅行单纯胆囊切除术，其术后生存时间与再次行胆囊癌根治术者的术后生存时间对比，二者的中位生存时间分别为56、58个月，相比分析无统计学意义，P0.05。统计分析表明患者的性别、年龄对预后生存时间没有任何统计学意义（P0.05），而胆囊壁的厚度、肿瘤不同阶段的分期、是否存在淋巴结转移及肿瘤细胞的分化程度对意外胆囊癌患者的预后生存时间有关（P60岁60岁是否IIIIIIIV是否低分化高、中分化141115102141852022332258574548233157231078338330.9960.5290.0030.0000.0000.000表 2 患者生存时间与不同临床因素的关系Nevin分期中位生存期（月）P值IIIIIIIV手术方式*再次行胆囊癌根治单纯胆囊切除术595332572310758560.0000.689例数185201081320076死亡生存状态（例）存活表 1 不同分期肿瘤分期及不同手术方式患者的生存分析注：*此为Nevin I期患者行不同手术方式对比。78江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1者及时送快速病理检查，检查手术标本时要剖开胆囊，检查胆囊壁粘膜的完整性，有无局部增厚，变硬及突出物等情况，术中快速冰冻切片检查是发现意外胆囊癌的有效办法，能够有效避免漏诊病人，同时能够为手术方案提供指导意义，避免二次手术创伤。胆囊癌的恶性程度高，大多数病人预后很差，但根据既往文献报道，对于早期的胆囊癌患者行单纯的胆囊切除术，即易达到治疗目的13-16。通过本组病例分析，对于Nevin分期I期患者行单纯胆囊切除与胆囊癌根治生存时间并无明显差异。但对于Nevin分期II期及以上者，建议进行根治手术，因为胆囊癌具有早期浸润转移的特性，如果出现侵犯肌层后就很容易突破胆囊壁，向外侵犯，此种情况下通过术中标本检查，很难发现是否出现恶性变的情况，特别是胆囊颈管部肿瘤，更应该行根治性手术治疗，因此笔者认为对于分期II期及以上病人进行胆囊癌根治术，能够有效减少术后胆囊癌的再发，即转移几率，有效的延长患者的生存时间。同样不同的手术方式也对胆囊癌病人的预后有着直接的影响，行R0切除后，术后生存期均明显长于非R0切除患者17，另外通过本文主要分析胆囊壁厚度,是否会出现淋巴结转移和其病理学分期情况等都是直接影响其预后的主要因素。现有证据表明腹腔镜胆囊癌手术术后复发、播散率及切口种植率较高，考虑与腹腔镜手术操作方式有关，因此在日常的手术操作中要重视手术操作规范，减少对于胆囊癌愈合不良的影响因素：（1）术中分离过程中致胆囊破裂的；（2）再次手术发现有肿瘤残留者；（3）胆囊管的切片为阳性者。要尽量避免因粗暴的手术操作导致胆囊破损、胆汁大量外漏情况发生，注意二氧化碳气腹，手术过程中气化产生的烟囱效应对手术切口的污染，加强对手术切口的保护，取出胆囊时要使用标本袋进行保护，避免术后出现腹膜腔及戳孔处的种植转移，提高术后生存率18-19。对于首次术中出现了胆漏的意外胆囊癌，再次手术前需要首先进行腹腔镜腹部全面探查，检查是否存在腹膜腔种植等远处转移情况，可以避免部分病人再次行开腹手术的几率20。本组25例意外胆囊癌病人是从我院7500例术前诊断为良性疾病而行腹腔镜胆囊切除术中发现的，发生率为0.33%，与既往报道的发病率基本一致1。意外胆囊癌的高发与目前医学领域的进步密不可分，同时也与人们生活水平的改善、饮食结构发生重大改变密切相关，也与临床医师在日常的手术操作中对意外胆囊癌的认识不断提高有关。综上所述，目前对于意外胆囊癌的诊断及治疗，要尽可能完善相关的术前检查，避免出现漏诊情况的发生，同时术中要进行规范化操作，仔细检查手术标本，对可疑者要及时送快速冰冻检查，最大程度减少胆囊癌的误诊与漏诊。对于早期胆囊癌患者，虽然进行腹腔镜下的胆囊切除即可达到治疗效果，但也要与病人的具体情况相结合，选择有效的治疗措施，使病人得到良好的治疗效果，从而尽可能的延长患者的生存时间。参考文献1周迪，翁明哲，全志伟.意外胆囊癌”不规范诊断命名的纠正和预防策略J.中华外科杂志，2020，58（7）：490-493.2中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会.胆囊癌诊断和治疗指南(2019版）J.中华外科杂志,2020,58(4):243-251.3中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018年）J.中华消化杂志,2019,39(2):73-79.4Garg PK,Pandey D,Sharma J.The surgical management ofgallbladder carcinomaJ.Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2015，9（2）：155-166.5吴向嵩，朱逸荻，靳云鹏，等.意外胆囊癌45例的诊断与治疗J.中华外科杂志，2019，57（4）：265-270.6刘鹏，张贤彬，耿智敏，等.不同手术方式治疗T1b期胆囊癌效果的多中心研究J.中华外科杂志，2018，56（5）：355-359.7Benson AR，DAngelica MI，Abbott DE，et al.NCCN guidelinesinsights Hepatobiliary carcinomas version1J.J Natl Compr CancNetw，2017，15（5）：563-573.8李春生，邹奇，王勇，等.腹腔镜胆囊切除术意外胆囊癌21例临床诊治及预后分析J肝胆胰外科杂志，2015，27（3）241-243.9蔡建强，黄振，张业繁，等.腹腔镜术中意外胆囊癌的诊断与处理策略J.中华普外科手术学杂志，2020，14（3），221-223.10沈盛，锁涛.意外胆囊癌发生原因及防治策略中J.华肝脏外科手术学电子杂志，2020，9（1）：22-25.11王向，张永杰.从意外胆囊癌的本质审视胆囊良性疾病规范化诊治的重要性J.肝胆胰外科杂志，2020，32（11）：646-650.12Cokkinos DD,Antypa EG,Tsolaki S,et al.Contrast-enhancedultrasound examination of the gallbladder and bile ducts:Apictorial essayJ.J Clin Ultrasound,2018,46(1):48-61.13王涛，王人颢.意外胆囊癌外科治疗及预后因素的研究现状J.中国现代普通外科进展，2018，21（6）：487-490.14刘鹏，张贤彬，耿智敏，等.不同手术方式治疗T1b期胆囊癌效果的多中心研究J.中华外科杂志，2018，56（5）：355-359.15刘文龙.单纯腹腔镜胆囊切除术与胆囊癌根治术治疗Tlb期意（下转第83页）79江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1外胆囊癌患者的预后比较J.临床肝胆病杂志，2016，32（4），754-757.16徐正涛，何新苗，汪 岭.意外胆囊癌腹腔镜胆囊切除的预后影响因素分析J.安徽医学，2019，40（5），528-531.17朱茂群，顾元龙，张硕，等.意外胆囊癌的诊治及术后生存影响因素分析J.中华肝脏外科手术学电子杂志，2021，10（2）:165-169.18朱宏亮 陈鹏 胡明道.腹腔镜胆囊切除术意外发现早期胆囊癌的诊治进展J腹