腓骨头上入路锁定加压钢板治疗胫骨平台后外侧髁骨折_郭亮.pdf

doi:103969/j issn1008-0287202303037临床论著腓骨头上入路锁定加压钢板治疗胫骨平台后外侧髁骨折郭亮，徐广，夏欣，姜岳武摘要:目的探讨腓骨头上入路胫骨近端锁定加压钢板治疗胫骨平台后外侧髁骨折的临床疗效。方法采用腓骨头上入路胫骨近端锁定加压钢板治疗 25 例胫骨平台后外侧髁骨折患者。记录骨折愈合情况及并发症发生情况，末次随访根据 asmussen 评分系统评价膝关节功能。结果患者均获得随访，时间 6 24 个月。骨折愈合时间 9 12 周。未发生切口感染、神经损伤、骨折移位及内固定松动或断裂等并发症。末次随访时根据 asmussen 评分系统评价膝关节功能:优 17 例，良 6 例，可 2 例，优良率 23/25。结论腓骨头上入路胫骨近端锁定加压钢板治疗胫骨平台后外侧髁骨折操作简单，空间显露充分，固定安全有效，可取得满意的治疗效果。关键词:胫骨平台骨折;后外侧髁;腓骨头上入路;骨折内固定中图分类号:683.42;687.32文献标识码:A文章编号:1008 0287(2023)03 0425 04Treatment of posterolatere condylar fracture of tibial plateau by supra-fibular-head approachcombined with locking compression plateGUO Liang，XU Guang，XIA Xin，JIANG Yue-wu(Dept of Orthopaedics，the Peoples Hospital of Jiangshan City，Jiangshan，Zhejiang324100，Chi-na)Abstract:ObjectiveTo explore the clinical efficacy of supra-fibular-head approach proximal tibial locking com-pression plate for posterolateral condyle fracture of the tibial plateau MethodsThe 25 patients with tibial plateauposterolateral condyle fractures were adopted with supra-fibular-head approach proximal tibial compression lockingplate，and the fracture healing situation and the occurrence of complications were recorded，knee joint function wasevaulated according to asmussen scoring system at the last follow-up esultsThe postoperative follow-up time was6 24 months in all patients The fracture healing time was 9 12 weeks There was no complication such as woundinfection，nerve injury or fracture displacement，and the internal fixation loosening or fracture during the follow-up pe-riod，and the knee joint function evaluated with asmussen scoring system at the last follow-up:17 cases were excel-lent，6 good，2 fair，the excellent-good rate was 23/25 ConclusionsIn the treatment of posterolateral condyle frac-ture of tibial plateau，the supra-fibular-head approach proximal tibial locking compression plate is simple，with suffi-cient spatial exposure，safe and effective fixation，and which can achieve satisfactory therapeutic effectKey words:tibial plateau fractures;posterolateral condyle;supra-fibular-head approach;internal fixation作者单位:江山市人民医院骨科，浙江 江山324100作者简介:郭亮，男，主任医师，主要从事创伤骨科研究，E-mail:guo83121cn com胫骨平台后外侧髁骨折通常为关节屈曲位时受到垂直关节面的暴力所致，导致平台外侧髁发生塌陷、劈裂，多合并韧带、半月板损伤。临床上一般采用前外侧切口，放置 L 形钢板或高尔夫钢板固定。但前外侧入路显露不充分，常规的胫骨外侧解剖锁定钢板后置困难，而单独的后外侧支持钢板可以为后外侧骨块提供支持，但其入路选择较为复杂，存在诸多弊端。腓骨头上入路可以更好地显露后外侧平台，方便骨折复位，采用特定的胫骨近端锁定加压钢板能相对固定后外侧骨块，取得牢固的支撑。2016年 1 月 2019 年 1 月，我科采用腓骨头上入路胫骨近端锁定加压钢板治疗 25 例胫骨平台后外侧髁骨折患者，报道如下。1材料与方法1 1病例资料本组 25 例，男 15 例，女 10 例，年龄 19 69 岁。左侧 14 例，右侧 11 例。致伤原因:交通伤 12 例，坠落伤 6 例，砸伤 4 例，其他伤 3 例。经 X 线、CT+三维重建、MI 检查显示:胫骨外侧平台塌陷程度明显，平台塌陷 6 mm，合并韧带及半月板损伤 7 例。骨折 Schatzker 分型:型 7 例，型 10 例，型 8 例。伤后至手术时间 2 14 d。12手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧位，臀部适当垫高，保持膝关节屈曲 20。以腓骨小头为中心，自关节间隙上方 2 cm，向下沿外侧副韧带前缘，向前经腓骨小头前缘与胫骨结节中间，止524临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)于胫骨结节止点下方 2 cm，做一长约 12 cm 切口。沿骨面剥离胫前肌群止点至腓骨小头关节面，屈膝，继续沿腓骨小头上缘向后侧剥离。将外侧副韧带及腘肌腱向后侧牵开，内旋、内翻胫骨，显露胫骨后外侧髁。横行切开关节囊，向上牵开半月板，显露后外侧髁骨折端。清除关节腔内淤血及骨折块，探查外侧半月板，如果存在破裂或回缩可直视下缝合或成形。利用骨刀撬拨抬高塌陷的后外侧髁平台，或从侧后方打入克氏针进行撬拨，直至关节面平整。采用异体骨或自体髂骨植骨支撑，将 L 形锁定加压钢板放置于胫骨平台前外侧，头部紧贴腓骨头上空隙，尽可能后置以顾及到后侧髁。向后交叉韧带止点方向平行关节面打入头端螺钉，支撑关节面，C 臂机透视关节间隙、平台复位情况及钢板螺钉位置满意，安装剩余螺钉。冲洗切口，放置引流管，逐层关闭切口。若患者合并内侧平台骨折(Schatzker 分型型)，外侧切口显露后同期行后内侧切口，切口沿股骨内上髁至胫骨内后侧嵴的连线长约 10 cm，切开半膜肌止点行骨膜下剥离，显露胫骨平台的后侧，复位内侧平台后用钢板螺钉固定，然后固定外侧平台。1 3术后处理常规行抗感染、消肿、止痛等对症处理，并预防深静脉血栓。引流管于术后 48 h 拔除。麻醉作用消失后开始足趾及踝关节的主动屈伸锻炼、股四头肌及小腿肌的抗阻训练;术后 2 d 在CPM 机辅助下锻炼;1 2 周膝关节屈伸范围达0 90;6 9 周扶双拐不负重活动;10 12 周扶单拐下地部分负重行走;术后 3 个月 X 线片显示骨折完全愈合后，可在医师指导下逐渐完全负重行走。1 4观察指标及疗效评价 记录骨折愈合情况及膝关节活动度。采用 asmussen 评分系统评价膝关节功能。2结果患者均获得随访，时间 6 24 个月。术后 X 线片显示，23 例骨折对位对线良好，关节面平整，达到解剖复位，骨折力线恢复正常;2 例关节面粉碎，存在约 2 mm 台阶。切口均一期愈合，未发生切口感染、神经损伤、骨折移位及内固定松动或断裂等并发症。骨痂形成时间 6 10 周，骨折愈合时间 9 12周。末次随访时，23 例均可完全负重行走，步态良好，膝关节活动度屈曲 100 140、伸直 3 5;2例因关节面粉碎，未按要求复查及锻炼，轻微跛行，膝关节活动度屈曲 90 110、伸直 3 8。末次随访时根据 asmussen 评分系统评定膝关节功能:优 17 例，良 6 例，可 2 例，优良率 23/25。典型病例见图 1 5。图 1患者，男，54 岁，左胫骨平台后外侧髁骨折，Schatzker 分型型，采用腓骨头上入路联合胫骨近端锁定加压钢板治疗A 术前 X 线片，显示胫骨平台后外侧髁粉碎性骨折;B 术后 X 线片，显示骨折复位满意;C 术后 3 个月 X 线片，显示骨折线模糊，内固定位置满意图 2患者，男，68 岁，左胫骨平台后外侧髁骨折，Schatzker 分型型，采用腓骨头上入路联合胫骨近端锁定加压钢板治疗A 术前 X 线片，显示胫骨平台后外侧髁粉碎性骨折;B 术后 X 线片，显示骨折复位满意;C 术后 3 个月 X 线片，显示骨折线模糊，内固定位置满意624临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)图 3患者，女，61 岁，右胫骨平台后外侧髁骨折，Schatzker 分型型，采用腓骨头上入路联合胫骨近端锁定加压钢板治疗A 术前 X 线片，显示胫骨平台后外侧髁粉碎性骨折;B 术后 X线片，显示骨折复位满意图 4患者，女，47 岁，左胫骨平台后外侧髁骨折，Schatzker 分型型，采用腓骨头上入路联合胫骨近端锁定加压钢板治疗A 术前 X 线片，显示胫骨平台后外侧髁粉碎性骨折;B 术后 X 线片，显示骨折复位满意;C 术后 3 个月 X 线片，显示骨折线模糊，内固定位置满意图 5患者，男，67 岁，左胫骨平台后外侧髁骨折，Schatzker 分型型，采用腓骨头上入路联合胫骨近端锁定加压钢板治疗A 术前 X 线片，显示胫骨平台后外侧髁粉碎性骨折;B 术后 X 线片，显示骨折复位满意;C 术后3 个月 X 线片，显示骨折线模糊，内固定位置满意3讨论胫骨平台后外侧髁骨折块前方有腓骨头、外侧副韧带和后外侧角复合体结构阻挡且位置深，骨折附近又伴行重要的血管神经，导致手术难以显露，手术操作空间小，内固定放置困难，增加手术难度1。如何选择合适的入路及内固定，已成为目前临床医师面临的问题。3 1手术入路选择胫骨平台后外侧髁骨折的手术入路常规有以下 4 种。后正中 L 形或 S 形切口入路:可充分显露外侧平台，操作空间大，安放内固定牢固，但入路深，可能损伤血管神经，二次内固定取出困难。前外侧入路:由于腓骨小头的阻挡，后外侧平台显露不彻底，无法满意复位及有效固定，通常需行腓骨小头截骨，这增加了腓总神经损伤的风险且影响膝关节的稳定性。腓骨颈截骨入路:是专门为了治疗胫骨平台后外侧髁骨折而设计的入路，但术中需显露腓总神经，会增加神经损伤，但腓骨截骨会增加手术创伤，存在膝关节外侧结构破坏及腓骨不愈合的风险。后外侧入路:可以直视平台后外侧关节面，降低了损伤胫前血管的风险，但还是需要切开腘肌，显露腓总神经，依然存在神经损伤、破坏膝关节外侧稳定的潜在风险，创伤相对较大。腓骨头上方入路是近年治疗胫骨平台后