2022年医学专题—STEMI指南解读-STEMI急诊救治(1).pptx

,2015中国STEMI诊断和治疗(zhlio)指南解读 STEMI患者的急诊救治,第一页，共五十页。,中国(zhn u)急性心肌梗死患者现状,2014年中国年度(nind)心血管病 报告显示我国心梗患者数量已达250万，每5位成人中有1名心血管病患者,急性心肌梗死(xn j n s)流调数据,我国急性心梗死亡率总体呈上升趋势，与2012年相比，2013年农村地区急性心梗死亡率明显升高，且大幅度超过了城市平均水平,陈伟伟等.中国循环杂志 2015;30(7):617-622.,年份,第二页，共五十页。,随着欧美国家指南陆续(lx)更新，我国STEMI指南也于2015年更新,2010 急性STEMI诊断和治疗(zhlio)指南82012 PCI治疗指南92015 急性STEMI 诊断和治疗指南10,2010 ESC/EACTS 心肌(xnj)血运重建指南52012 ESC STEMI指南62014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南7,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南12011 ACCF/AHA CABG指南22013 ACCF/AHA STEMI指南32015 AHA CABG术后二级预防指南4,1.Levine GN,et al.J Am Coll Cardiol 2011;58(24):e44-122.2.Hillis LD,et al.Circulation.2011;124:11773.OGara PT,et al.Circulation.2013;127:e362-425.4.Kulik A,et al.Circulation.2015;131:927965.Wijns W,et al.Eur Heart J.2010;31:2501-2555.6.Steg G,et al.Eur Heart J 2012;33:2569-2619.7.Windecker S.Eur Heart J 2014;35(37):2541-619.8.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志 2010;38(8):675-690.9.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志 2012;40(4):271-277.10.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志 2015;43:380-393.,第三页，共五十页。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断(zhndun)和治疗指南2015版更新,更系统：将“定义、诊断与分类”与“临床实验室评价危险分层”合并为“诊断与危险分层”更实用：以“什么情况该怎么处理”作为(zuwi)阐述的出发点，更贴近临床更严谨：增加了更多的文献引用，每一个观点都有据可循,本指南主要阐述1型心肌梗死(xn j n s)(即缺血相关的自发性急性STEMI)的诊断和治疗,1型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流 减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄 甚至正常,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,与2010版指南相比，2015新指南,第四页，共五十页。,2015 STEMI指南(zhnn)内容概览,中华心血管病杂志(zzh)编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,第五页，共五十页。,2015 STEMI指南主要(zhyo)内容介绍,中华心血管病杂志(zzh)编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,第六页，共五十页。,STEMI患者(hunzh)的诊断和危险分层,中华心血管病杂志(zzh)编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,临床(ln chun)评估,实验室检查,危险分层,病史采集：不典型疼痛部位、无痛性心梗、心血管病史、出血病史等典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过1020min)；体征：观察一般状态，评估心功能(killip分级法)体格检查：新指南建议采用Killip分级法评估心功能,心电图(FMC后10min之内)典型表现：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波减低血清心肌损伤标志物：首选cTn(最特异、最敏感)，CK-MB影像学检查新指南强调，症状和心电图能够明确诊断的患者不需 等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗,高龄、女性、Killip分级II-IV级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100次/min、糖尿病、cTn 明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素,第七页，共五十页。,Killip心功能分级(fn j)法1,Killip分级法意义(yy)：Killip分级与STEMI患者死亡显著相关(p=0.008)2,新指南建议(jiny)采用Killip分级法评估心功能,1.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.2.Mello BH,et al.Arq Bras Cardiol 2014;103:107-17.,组间p0.0001,2入组1906例AMI患者，其中64%为STEMI患者。平均随访5年，评估STEMI vs.NSTEMI患者的死亡率，以及Killip分级对死亡的影响，研究发现，Killip分级对于STEMI患者短期(30天)和长期死亡具有预后意义,第八页，共五十页。,院前急救流程：时间(shjin)就是生命,10min：FMC10分钟之内完成(wn chng)首份心电图检查,90min：FMC后90min之内实施(shsh)直接PCI,12h：发病时间12h,120min：FMC后评估120min之内是否可将患者转运至PCI医院,324h：溶栓成功后324h之内转院行冠脉造影,否，行溶栓治疗,是，行直接PCI,FMC：首次医疗接触中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键,几个重要的时间节点,第九页，共五十页。,指南提出了FMC的概念，强调尽早启动医疗(ylio)干预,中华(Zhnghu)心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,FMC,FMC(first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员到达急救现场或者患者(hunzh)由医院接诊部门接诊,欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到球囊充盈时间,新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始,“总缺血时间”,实际影响患者预后,需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求,第十页，共五十页。,院前急救(jji)需要强调的关键点,中华(Zhnghu)心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,缩短(sudun)自发病至FMC的时间,缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间,通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医，避免因自行 用药或长时间多次评估症状而延误治疗,建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误,第十一页，共五十页。,我国急性心肌梗死患者急救(jji)不及时,发病(f bng)至就诊时间延误,D2B和再灌注(gunzh)时间延迟,D2N:进门至溶栓开始；D2B:进门至球囊扩张1.“胸痛中心”建设中国专家共识组.中国心血管病研究 2011;9(5):325-334.2.Gao R,et al.Heart 2008;94(5):554-560.,中国急性冠状动脉综合征临床路径研究(CPACS研究)是一项多中心、前瞻性研究，调查了来自我国18个省(市)、51家医院，共计2973例ACS患者(其中43%STEMI患者，11%NSTEMI患者，46%UA患者)，评估患者诊断、危险分层及处理现状,从症状出现到入院诊治的时间(h),中位时间(min),第十二页，共五十页。,缩短FMC至开通梗死相关动脉(dngmi)的时间：关键在于医疗统筹,FMC(医护人员到达(dod)现场),急救(jji)运送同时,直接PCI,联系可行PCI的医院导管室,相关医务人员进行术前准备,报告患者情况,院内绿色通道,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心,医护人员迅速识别STEMI,若判断患者可及时运送至可行PCI的医院,若判断患者无法及时运送至可行PCI的医院,在急救车运送同时将患者情况和心电图传送至导管室(导管室医务人员可做术前准备)，尽可能缩短FMC至球囊充盈时间,迅速判断患者情况，无禁忌症时急救车内(3h之内)行合适的溶栓治疗,第十三页，共五十页。,医疗机构胸痛中心(zhngxn)的建立,中华心血管病杂志(zzh)编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,第十四页，共五十页。,规范化胸痛中心的建立缩短救治时间，改善(gishn)预后,D2B:进门至球囊扩张(kuzhng)向定成等.中华心血管病杂志 2013;41(7):568-571.,一项研究(ynji)通过院前传输12导联心电图作为院前诊断STEMI的技术手段建立规范化胸痛中心，使PPCI患者实现绕行急诊室方案直达导管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作为A组(n=93)，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作为B组(n=149)，比较两组的D2B时间、住院病死率、心力衰竭发生率，住院时间和校正的人均住院费用,第十五页，共五十页。,2015 STEMI指南(zhnn)主要内容介绍,中华心血管病杂志(zzh)编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,第十六页，共五十页。,三种(sn zhn)STEMI再灌注治疗的手段,中华心血管病杂志(zzh)编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,第十七页，共五十页。,我国STEMI患者(hunzh)再灌注治疗的比例亟待提高,合适、及时地启动(qdng)任何一种再灌注治疗要比死板地坚持选择某种治疗方式更为重要,1.Gibson CM,et al.Am Heart J.2008 Dec;156(6):1035-44.2.Widimsky P,et al.Eur Heart J.2010 Apr;31(8):943-57.3.Li J,Li X,et al.Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-51.,第十八页，共五十页。,我国STEMI患者(hunzh)溶栓治疗比例不足,China PEACE回顾性研究显示：我国STEMI患者急诊PCI使用率10年间显著增加，但溶栓治疗(zhlio)比例大幅下降,P趋势(qsh)0.0001,P趋势0.0001,我国城乡二元化结构突出，无论是在城市医院还是县级医院，都应高度重视改善院内静脉溶栓的治疗率、及时率和正确率，医疗资源配置好的大医院不能因实施急诊冠脉介入而忽视静脉溶栓的重要性,Li J,Li X,et al.Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-51.,第十九页，共五十页。,溶栓治疗一直(yzh)是再灌注治疗的重要手段,中华心血管病杂志(zzh)编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.,第二十页，共五十页。,尽早溶栓可以挽救(wnji)更多的生命,0-1h、1-2h、2-3h和3-6h溶栓每治疗1000例患者分别可挽救65个、37个、26个和29个生命(shngmng)2h内溶栓者较2h溶栓者死亡率降低比例明显增高(4