2022年医学专题—PPH手术jieshao(1).ppt

PPH手术(shush)(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH),镇巴县人民(rnmn)医院外一科 魏疆,第一页，共八十三页。,痔的分类(fn li),根据部位不同分为三类：内痔外痔(wizh)（结缔组织性、静脉曲张性、血栓性）混合痔,第二页，共八十三页。,内痔(nizh),便血：量多而无痛脱垂肛门不适齿线上黏膜(ninm)半球状隆起充血,第三页，共八十三页。,内 痔 的 分 期,度：不脱出，以便血为主。度：便时痔核脱出，可自行回纳，便血或多或少。度：便时痔核脱出，便后需手托回 纳，便血不多和不出血(ch xi)。度：痔平时就脱出肛外，用手托也 不能回纳。,第四页，共八十三页。,图示,第五页，共八十三页。,结缔组织(jid-zzh)性外痔,结缔组织性外痔柔软(rurun)无痛 可见肛缘大小不等的柔软皮垂，常见于女性肛门前侧，严重时合并肛管下移，肛缘呈环状突起,第六页，共八十三页。,静脉曲张(jngmi-qzhng)性外痔,静脉曲张性外痔一般不痛 静脉曲张性外痔平时看不到肿突，但肛缘皮肤较松驰，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块 静脉曲张性外痔局部(jb)隆突，刺激肛周,导致肛门部不适,第七页，共八十三页。,血栓性外痔(wizh),血栓性外痔表现为剧烈疼痛，排便、活动时加重 血栓性外痔可见肛缘限局性肿突，皮下有淤紫色血栓，如破溃可见血栓外露 血栓性外痔可触及(ch j)肿结，中等硬度，触痛明显,第八页，共八十三页。,混合(hnh)痔,混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成(xngchng)团块，内外相连、无明显分界为主要表现兼有内痔和外痔双重症状,第九页，共八十三页。,痔与肛周尖锐湿疣的鉴别(jinbi)诊断,第十页，共八十三页。,血栓(xushun)外痔与肛周黑色素瘤的鉴别,第十一页，共八十三页。,混合痔与肛乳头肥大的鉴别(jinbi)诊断,第十二页，共八十三页。,混合痔与直肠脱垂(tu chu)的鉴别诊断,第十三页，共八十三页。,混合痔与肛管癌的鉴别(jinbi)诊断,混合(hnh)痔,肛管癌,第十四页，共八十三页。,注意事项,肛查,第十五页，共八十三页。,起源(qyun),基于肛垫下移理论1998年Longo首次报道(bodo)PPH手术，国内于2000年相继开展此术式，临床反应良好，且应用范围越来越广泛。,第十六页，共八十三页。,概述(i sh),PPH微创治疗痔疮手术，又称为“痔上黏膜环切术”，这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据(gnj)的新技术。PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。,第十七页，共八十三页。,手术(shush)方法,第十八页，共八十三页。,卧位选择(xunz),采用(ciyng)侧卧位、折刀位或截石位,第十九页，共八十三页。,手术过程,于齿线上36cm处通过缝扎器做12圈黏膜下荷包缝合，视病变情况决定做单荷包或双荷包，深度掌握在黏膜下带到部分肌肉，或者在原荷包起缝处对侧放置(fngzh)牵引线.,第二十页，共八十三页。,手术过程,取出缝扎器，旋开吻合器，将其头端伸入到荷包上端，收紧荷包线，用带线器将缝线从吻合器侧孔拉出，适当牵引，旋紧吻合器，注意女性患者切勿夹入阴道(yndo)后壁组织（击发前常规做阴道(yndo)指诊确定阴道(yndo)后壁黏膜是否光滑完整），,第二十一页，共八十三页。,手术过程,打开保险装置并击发，逆时针旋转3/4圈退出吻合器，检查切除黏膜的完整性和吻合口有无出血，如有出血即用可吸收线缝扎彻底止血(zh xu)，软质排气管外裹止血(zh xu)敷料放置于吻合口处；,第二十二页，共八十三页。,器械(qxi),第二十三页，共八十三页。,器械(qxi),第二十四页，共八十三页。,器械(qxi),第二十五页，共八十三页。,手术过程 1Step 1,第二十六页，共八十三页。,手术过程 2Step 2,第二十七页，共八十三页。,手术过程 3Step 3,第二十八页，共八十三页。,手术过程 4Step 4,第二十九页，共八十三页。,手术过程 5Step 5,第三十页，共八十三页。,切除(qich)效果Result of Excision,第三十一页，共八十三页。,吻合(wnh)效果,第三十二页，共八十三页。,对比(dub),第三十三页，共八十三页。,图示,第三十四页，共八十三页。,操作(cozu),第三十五页，共八十三页。,操作(cozu),第三十六页，共八十三页。,操作(cozu),第三十七页，共八十三页。,操作(cozu),第三十八页，共八十三页。,操作(cozu),第三十九页，共八十三页。,操作(cozu),第四十页，共八十三页。,操作(cozu),第四十一页，共八十三页。,操作(cozu),第四十二页，共八十三页。,操作(cozu),第四十三页，共八十三页。,操作(cozu),第四十四页，共八十三页。,检查(jinch),第四十五页，共八十三页。,检查(jinch),第四十六页，共八十三页。,效果(xiogu),第四十七页，共八十三页。,术后处理(chl),术后常规(chnggu)应用抗炎、止血、通便药物，术后第三天排便，如无特殊情况即可出院。,第四十八页，共八十三页。,讨 论,第四十九页，共八十三页。,原理(yunl),PPH其实质是经肛门吻合器直肠下端黏膜环形切除钉合术，该术式治疗痔疗效确切，对直肠黏膜松弛、直肠前突等所致的出口(ch ku)梗阻性便秘亦有明显疗效，使PPH的适应证得到了拓展。,第五十页，共八十三页。,特点(tdin),由于齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配，手术后患者几乎没有疼痛的感觉；又由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的根源，对直肠前突、内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛、部分直肠前突引起的出口(ch ku)梗阻性便秘等都有着非常理想的治疗效果。具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。,第五十一页，共八十三页。,适用范围,一次性使用肛痔吻合器适用于肛管内直肠粘膜脱垂或痔膜组织(zzh)钉合修复，用于、度混合痔及内痔、直肠粘膜内脱垂、直肠脱垂、直肠前突等的治疗。,第五十二页，共八十三页。,微创PPH手术和传统手术治痔疮(zh chun)的对比,不同的类型(lixng)的痔疮及其他肛肠病治疗方法不尽相同。诸如药物疗法、注射疗法、枯痔钉疗法、套扎疗法、冷冻疗法、红外线照射疗法、微波疗法、射频疗法、手术疗法等，药物对痔的治疗效果不佳，用得最多的是手术切除，效果也好。但传统手术过程长，伤口愈合慢，并发症多，很难避免，给患者带来了一定的痛苦，轻者疼痛，渗血、发热、小便困难；重者肛门狭窄、大便失禁。,第五十三页，共八十三页。,PPH手术(shush)优势,安全：无需切除肛垫，最大程度保留肛门正常功能，避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。无痛：将脱出肛门的痔疮拉回原位，同时截断向痔疮提供血液的血管，不损伤肛周皮肤，故术后几乎无疼痛。创伤小、恢复快：吻合器环形切除粘膜为非开放性伤口(shngku)，出血少，免除术后换药烦恼，可以很快恢复正常生活和工作。,第五十四页，共八十三页。,适合(shh)对象,因损伤少，特别适合中、老年人、注重效率的白领人群及传统治疗复发(f f)者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱、直肠前突的患者。,第五十五页，共八十三页。,PPH手术优点(yudin)总结,PPH较之传统(chuntng)手术更符合人体解剖生理，其优点突出：（1）手术时间短。（2）术中出血少。（3）术后疗效明显。（4）术后恢复快、痛苦小。（5）术后并发症少。,第五十六页，共八十三页。,PPH手术(shush)缺点,第五十七页，共八十三页。,（1）出血是此类手术的第一(dy)大危险并发症,直肠血供丰富，故出血量大且凶猛，且术后止血(zh xu)困难，如不及时处理易发生危险，国内外文献均有大出血的报道，姚礼庆等报道PPH术后出血率为16.67%；,第五十八页，共八十三页。,原因(yunyn),我们观察发现，由于吻合后钛钉钉合不严，常有博动的血管暴露，需缝扎止血，术中出血、止血是延长手术时间的主要原因；如果缝合(fngh)不彻底或缝线脱落，术后有可能反复出血。,第五十九页，共八十三页。,原因(yunyn),（2）荷包缝合时扎破血管易造成黏膜下血肿(xuzhng)，严重者影响手术甚至无法继续操作。,第六十页，共八十三页。,PPH术中注意事项,第六十一页，共八十三页。,注意事项,（1）最好使用高度可调节的手术台（缝荷包时升高，击发(jf)时降低）以方便操作。（2）应选择骶麻等效果良好的麻醉方法，使肛周充分松弛。（3）术前不必过度扩肛，扩肛器内栓能轻松置入即可。,第六十二页，共八十三页。,注意事项,（4）在放置透明扩肛器的同时，用34把无损伤钳向外牵拉肛管黏膜,以免导致荷包缝合位置高度不够；如遇肥胖或臀沟深的患者更为重要；天津李惟民采用掰除透明扩肛器外缘的左右两翼(lingy)、保留上下两翼(lingy)成哑铃形状的方法解决此问题。,第六十三页，共八十三页。,注意事项,（5）尽量采用带针细线做荷包缝线，我们曾用穿针丝线作荷包缝合(fngh)为手术带来过麻烦，如荷包缝合(fngh)时出现较大的粘膜下血肿、牵引时缝线断裂等。,第六十四页，共八十三页。,注意事项,6）灵活掌握荷包缝合(fngh)的进针点及位置：进针点和前一针的出针点一定要尽可能地接近，进针深度要确实到黏膜下，可带到部分肌层增加固定效果；痔术单荷包即可，脱垂及前突可缝双荷包增加切除宽度，但不可过度追求宽度而使荷包间距过宽，导致吻合口张力太高裂开或超过钉仓容积而致环切不完整，痔的缝合(fngh)高度为齿线上23cm，脱垂及前突可在齿线上56cm；荷包缝合的正确与否，是该手术成功的关键。,第六十五页，共八十三页。,注意事项,（7）吻合器旋紧后即可击发，击发后即可旋开，击发前后保持一段时间并不能减少(jinsho)出血。,第六十六页，共八十三页。,注意事项,（8）术中止血采用3-0或4-0的可吸收(xshu)软线8字缝合止血，采用引流管外裹止血敷料填入肛管，这样有利于观察出血情况和排气。,第六十七页，共八十三页。,术后并发症分析(fnx),第六十八页，共八十三页。,并发症,（1）术后出血：术中止血不严密或大便干结刺激(cj)吻合口、盲目灌肠、换药不当引起；术中应严密止血，后者可给予软化大便减少对吻合口刺激(cj)等对症处理。,第六十九页，共八十三页。,并发症,（2）肛门疼痛：术中过度(gud)扩肛导致肛管撕裂，吻合口位置过低引起；手术动作要轻柔，不必过度(gud)扩肛，吻合口应高于齿线。,第七十页，共八十三页。,并发症,（3）小腹坠痛：术中牵拉荷包线用力过大引起；热敷(rf)或休息数小时后即可缓解；出现术中及术后小腹坠痛，术后第二天均可缓解。,第七十一页，共八十三页。,并发症,（4）腹胀恶心：敷料填塞过紧或肛门括约肌痉挛引起(ynq)，可松解敷料或肛管排气；有时甚至出现低位不完全肠梗阻；我们主张术毕常规留置排气管，以减少此问题的发生。,第七十二页，共八十三页。,并发症,（5）黏膜下血肿：缝荷包针线太粗，或操作不当(b dn)引起，一般可自行消散。（6）大便带血：多为术中陈旧性血块，可自行消失。（7）异物感：多数患者术后有轻微异物感，吻合口愈合及钛钉脱落后可恢复正常。,第七十三页，共八十三页。,PPH术后护理(hl),一、术后便秘或腹泻的饮食护理：该手术后一般要求患者48-72小时前后开始排便，每日一次，大便以质软呈糊状为佳，以避免当大便排出经过创面时摩擦造成损伤和疼痛加剧。如术后3日尚无便意者，指导病人适当增加一些含植物油脂的食物，如芝麻、肉汤等，也可晚上睡前用开水冲服少量麻油或蜂蜜，经上述食疗后，一般能排出大便。若不能排出，可用开塞露小灌肠。若术后出现腹泻时，指导病人进食(jnsh)清淡、易消化的食物，注意饮食卫生，禁食生冷。并可饮浓茶已