2022年医学专题—PBL进阶篇-奥氮平换药(案例+参考资料)(1).ppt

Mini 睿智(ruzh)坊病例介绍,第一页，共三十页。,病例(bngl)摘要（一）,患者，男性，21岁，大三学生，汉族，北京人主诉：疑心，孤僻、少语、行为紊乱2年现病史：2012年3月无明显诱因出现精神异常，主要(zhyo)表现多疑，孤僻，少语，不愿上学，学习成绩下降。认为学校同学多，较拥挤，课间同学总是走来走去，会碰到自己。认为同宿舍的室友他们的言行常针对自己。期末考试不及格，对家人哭诉：考试时不让进考场且没有自己的试卷，同学作弊，所以自己成绩差；并说不想活了。既往史：无重大疾病史。个人史：家中独子，足月顺产，幼年生长发育正常。自幼体弱。病前性格内向、固执，不主动交友，喜独来独往，喜欢足球，不抽烟、不饮酒，无恋爱史。家族史：其父有“精神分裂症”病史，曾服用利培酮治疗，疗效较好。体格及神经系统检查：无异常,第二页，共三十页。,病例(bngl)摘要（二）,精神检查：意识清晰，接触被动，答非所问，言语紊乱，不修边幅。问：患者为何住院，“吃药不知道是好是坏，李时珍那时吃中药，得有个心理准备”；问：患者与母亲关系好吗？“挺好的，我不怎么出去，没盖楼房，没收垃圾，不平衡，平衡这点是和化学老师知道的。我认为全球(qunqi)都没有，要是有的话，应该感谢领跑的人，地球爆炸了。”问：领跑的人是谁，“后面有人跟着，地球良性循环”。情感不协调，有时发笑，有时哭泣，有时长时间不动，有时乱动诊室设备，时有自言自语。未见冲动及自伤、自杀行为。智能粗查无异常，无自知力。,第三页，共三十页。,病例(bngl)摘要（三）,诊断(zhndun)：精神分裂症,分组讨论：精神分裂症患者急性期治疗的目标(mbio)是什么？您的治疗策略是什么？,第四页，共三十页。,知识点：精神分裂症急性期的治疗(zhlio)目标,“在急性期,对医生最大的挑战就是选择与滴定合适的药物与心理(xnl)干预,来达到控制症状与改善社会功能的目标”（美国APA指南）缓解精神分裂症主要症状：阳性、阴性、激越兴奋、抑郁焦虑、认知功能减退；为恢复社会功能、回归社会做准备；预防自杀、防止危害社会的冲动行为；将药物治疗的不良反应降到最低；（中国精神分裂症防治指南 2007）,第五页，共三十页。,病例(bngl)摘要（四）,入院后予奥氮平口服10mg/d，服药1周后患者睡眠改善，但答非所问，思维松散，仍有自语，自笑奥氮平加量至15mg/d,四周后，奥氮平加量至20mg/d，3周后，患者状况进一步改善，能主动与医生交流，情感平淡，偶有自语、自笑，否认(furn)有病，饮食增加，嗜睡，不愿参加病房活动，体重80kg,肝功能较入院时略有升高，血糖6.0mmol/L、TC 6.2mmol/L。患者及其母亲要求出院治疗，2013年8月出院。,第六页，共三十页。,讨论：抗精神病药物与代谢的关系如何？在2014 NICE指南中要求定期检查的项目(xingm)有哪些？为什么强调要做这些检查？,病例(bngl)摘要（五）,第七页，共三十页。,知识点：抗精神病药与代谢(dixi)障碍,美国糖尿病医学会（ADA）、美国精神医学会（APA）、美国临床内分泌学会及北美肥胖研究学会联合声明（美国ADA/APA联合声明）：选择抗精神病药物的众多因素中首要考量(ko lin)是药物是否会引起代谢疾病,+：增加风险+/-：研究(ynji)结果不一致-：查无实据*：用药时间较短，尚无确切研究结果,在使用某种SGA治疗的任何时段，只要体重增加超过治疗前的5%，或出现血糖、血脂异常，就应该换成这方面副作用较少的药物,Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes.Diabetes care;2004,27:2.,第八页，共三十页。,知识点：抗精神病药与代谢(dixi)障碍,不同抗精神病药治疗(zhlio)一年对患者体重的影响,9,第九页，共三十页。,知识点：抗精神病药与代谢(dixi)障碍,不同抗精神病药治疗2.5年对患者(hunzh)空腹血糖的变化,10,奥氮平空腹血糖的平均值和最高值都显著高于其他(qt)组，也有统计学差异（p 0.05）,Wirshing,D.A.,et al.J Clin Psychiatry 63:10,October 2002,第十页，共三十页。,知识点：抗精神病药与代谢(dixi)障碍,奥氮平、喹硫平可直接导致血脂水平异常（与其导致的体重增加作用(zuyng)无关）,J.de Leon et al./Schizophrenia Research 92(2007)95-102,11,第十一页，共三十页。,知识点：抗精神病药与代谢(dixi)障碍,2006年san Francisco指南中关于首发成年(chngnin)精神分裂症患者应用SGA的建议,12,建议首发精神病患者的首选药中没有奥氮平，当治疗无效时再考虑。奥氮平由于其能增加代谢的风险已作为二线选择药物。体重增加是SGA突出的不良反应，体重增加的患者更可能引起(ynq)不依从和中断治疗。研究显示氯氮平和奥氮平引起(ynq)体重增加最为严重。糖尿病和血脂异常的风险与体重增加类似，氯氮平和奥氮平风险最高。,GUIDELINES FOR THE USE OF ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS IN ADULTS（2006，San Francisco）,第十二页，共三十页。,知识点：抗精神病药与代谢(dixi)障碍,2007年中国精神分裂症防治指南(zhnn)：针对代谢风险的干预建议,13,中国(zhn u)精神分裂症防治指南：2007:105,第十三页，共三十页。,知识点：NICE 2014中对代谢监测(jin c)的要求,第一次将代谢(dixi)监测放在关注首位,14,2009：更关注EPS副作用1、EPS2、代谢3、其他：不愉快(ykui)的个人主观体验,NICE 2009.National Clinical Guideline Number 82 NICE 2014.National Clinical Guideline Number 178,2014：更强调基线代谢及心血管系统评估1、体重2、腰围3、脉搏及血压4、快速血糖、糖化血红蛋白（Hb1Ac）、血脂、催乳素5、运动障碍的评估6、营养状态的评估、饮食及体育锻炼水平,第十四页，共三十页。,NICE 2014.National Clinical Guideline Number 178,知识点：NICE 2014中对代谢监测(jin c)的要求,15,第十五页，共三十页。,病例(bngl)摘要（六）,患者出院后，在家休息，继续予奥氮平20mg/d治疗2月，精神症状渐改善，平时不愿出门，也不愿上学，不与同学联系，偶有自语、自笑，食欲增加，有饥饿感，睡眠增加。体重增加到85kg10月母亲带其复诊，查AST 42u/L、血糖6.3mmol/L、TC 6.5mmol/L，患者母亲担心儿子体重再增加会影响患者的前途，要求换药奥氮平疗效(lioxio)可，但由于AST偏高、肥胖和代谢副作用无法继续加量。故门诊换用帕利哌酮6mg/d合并奥氮平10mg/d，加用保肝药治疗。四周内将帕利哌酮从6mg/d增加到12mg/d；奥氮平逐渐减停。1月后复诊，患者精神症状进一步改善，患者少语，很少与母亲交流，自语、自笑基本消失，对未来没有想法。体重85kg,肝肾功能、心电图均正常，血糖6.1mmol/L、TC 6.2mmol/L,16,第十六页，共三十页。,病例(bngl)摘要（七）,继续口服帕利哌酮12mg/d，2月后复诊，病情稳定，自觉心情(xnqng)较好，偶尔和同学踢足球，希望能继续上学。体重为82kg,复查肝肾功能，心电图均正常；血脂血糖基本正常2013年11月至2014年5月，患者一直坚持服帕利哌酮12mg/d，并定期复诊。病情基本稳定，无明显躯体不适。偶有心情不好，已恢复上学，正在准备毕业论文。能注意锻炼身体，但与母亲交流仍较少。饮食正常。体重80kg。肝肾功能，血脂血糖，心电图均正常，患者治疗依从性尚好，家属对治疗基本满意,第十七页，共三十页。,分组讨论：10min换用帕利哌酮的理由是什么？该患者使用帕利哌酮成功的关键因素是什么？该药物在起效时间、控制症状(zhngzhung)、改善社会功能等方面的表现如何？在急性期和维持期的剂量调整方面有何需要注意的地方？,第十八页，共三十页。,知识点：SGA对PANSS评分(png fn)改变的Meta分析结果,PANSS总分：帕利哌酮ER较利培酮、阿立哌唑具有更多的改善(gishn)，且高于同类药物平均水平PANSS阴性症状评分：帕利哌酮ER较利培酮、阿立哌唑、喹硫平及同类药平均值均有更多的改善,Jones,et al.Int J Clin Pharmacology and Therapeutics,2010;48(6):383-399.,第十九页，共三十页。,知识点：SGA对体重增加和嗜睡影响的Meta分析(fnx)结果,Jones MP et al.Int J Clin Pharmacol 48:383-399,体重增加和嗜睡：帕利哌酮ER较利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑具有更多优势(yush)，且高于同类药物平均水平,20,第二十页，共三十页。,Adapted from:Gardner et al.CMAJ 2005;172:17031711 Taylor et al.The Maudsley Prescribing Guidelines 10th edition,2009;Spina and Leon.Basic Janssen data on file,知识点：SGA对患者功能影响(yngxing)的间接比较,第二十一页，共三十页。,知识点：口服(kuf)抗精神病药换药原则和指征,精神分裂症防治指南：单一，足量，足疗程治疗后无效，或效果不满意；有效，但是不能耐受相关的副作用（肥胖，停经，溢乳，性功能障碍，特质性反应，代谢综合征或其它等等）MPG(Maudsley Prescribing Guidelines)：强调(qing dio)一种药物连续使用68周才可以考虑是否换药。根据TexasMedicationAlgorithmProject（TMAP）：连续使用4周以上无反应或者连续使用12周仍只有部分缓解可以考虑换用其他药物治疗。ECG（Expert Consensus Guideline）2003：推荐连续使用36周无效或者使用410周仍只有部分缓解则可以换药。,精神分裂症防治(fngzh)指南 2007Miller AL1,Chiles JA,Chiles JK,Crismon ML,Rush AJ,Shon SP.J Clin Psychiatry.1999 Oct;60(10):649-57 Source:PubMedMPG:Maudsley 2007-2008 Prescribing GuidelinesECG:Expert Consensus Guideline series,第二十二页，共三十页。,知识点：口服(kuf)抗精神病药物换药注意事项,Peuskens J,Rubio G&Schreiner A.Annals of General Psychiatry 2014,13:10,第二十三页，共三十页。,知识点：帕利哌酮起效时间(shjin),急性期治疗第4天显示(xinsh)与安慰剂显著差异,1.J.Kane et al.Schizophrenia Research(2007)90:147-161；2.Marder S,Kramer M,Ford L,et al.Biol Psychiatry 2007 June；3.Davidson M,Emsley R,Kramer M,et al.Schizophr Res.(2007)93:117-130；4.Meltzer HY et al.J Clin Ps