2022年医学专题—ECMO在心脏辅助中的应用(1).ppt

ECMO在心脏(xnzng)辅助中的应用,罗新锦 阜外医院心外科,第一页，共四十九页。,ECMO在心脏辅助(fzh)中的定位,保留(boli),不保留(boli),ECMO,心室机械辅助装置,Dr.DeBakey,第二页，共四十九页。,马修格林 40岁 英国 伦敦 配药师致心律失常性右室心肌病2011年6月9日，在剑桥帕普沃思医院耗资10万英镑安装 The SynCardia temporary Total Artificial Heart 新一代 CardioWest 全人工心脏全人工心脏重量不足0.17千克 控制(kngzh)装置放在体外的一个背包里，与配套的电池连在一起,第三页，共四十九页。,CardioWest TAH,第四页，共四十九页。,人工心脏的目标:5年或更长时间的辅助生存率接近或超过心脏移植(yzh)!东京女子大学“Everheart”可植入式人工心脏，植入患者体内后，患者6个月存活率高达89%一年存活率达83%成效已经可以与心脏移植相匹敌!,ECMO在心脏(xnzng)辅助中的定位,第五页，共四十九页。,ECMO在心脏辅助(fzh)中的定位,目前全世界有30余种机械(jxi)循环辅助装置:,机械(jxi)循环辅助装置,终末替代,中长期辅助,短期过渡,Aibcor TAH,BVS5000,Thoratec VAD,AB5000,HeartMate I&II,BerlinHeart,Impella Pump,Novacor LVAS,CardioWest TAH,Jarvik 2000,Everheart,VentrAssist,ECMO,ECMO是其中一种短期心、肺辅助技术！,第六页，共四十九页。,ECMO在心脏(xnzng)辅助中的定位,安装(nzhung)简便,相对(xingdu)便宜,心、肺辅助,可用于婴幼儿,优势,第七页，共四十九页。,ECMO的类型(lixng),两类ECMO均是从静脉系统引出血流(蓝线所示)VA-ECMO 是将氧合血泵回动脉(dngmi)系统(左图红线所示)VV-ECMO 将氧合血仍泵回静脉系统(右图红线所示),第八页，共四十九页。,ECMO的类型(lixng),VV-ECMO静脉插管,可一处插管供氧能力中等(zhngdng)存在再循环无直接循环辅助作用-改善心脏氧供,增加心排-改善肺循环,减低右室后负荷不影响肺循环血量,改善肺循环氧饱和度,有利肺脏功能改善,VA-ECMO动脉,静脉均需插管供氧能力高不存在再循环直接替代心脏做功肺循环血量明显降低,流速减慢,可能(knng)引起肺缺血和栓塞,第九页，共四十九页。,VV-ECMO对心脏(xnzng)功能的影响-无直接作用-CVP和脉搏搏动不受影响-增加冠状动脉氧供-降低右室负荷,VA-ECMO对心脏功能的影响-降低前负荷-增加(zngji)左室后负荷-冠脉供血主要靠左室射血-心肌顿抑发生率高,ECMO的类型(lixng),第十页，共四十九页。,与2004年相比，2010年全国开展ECMO的医院(yyun)数量翻番，ECMO治疗量增加2.5倍,ECMO技术(jsh)的应用与推广,第十一页，共四十九页。,阜外医院自2004年起开展ECMO辅助治疗2005-2011年间(ninjin)VA-ECMO救治 169例患者总的存活出院率 59.2%,ECMO技术(jsh)的应用与推广,第十二页，共四十九页。,ECMO装置(zhungzh),第十三页，共四十九页。,阜外医院ECMO辅助(fzh),第十四页，共四十九页。,VA-ECMO的应用(yngyng)范围,心脏(xnzng)手术后严重心功能不全,心脏(xnzng)移植后 移植物严重失功,急性心原性休克,第十五页，共四十九页。,总体 心脏术后 移植后 急性心原性休克 病例数 63 42 10 11 男性 75%69%90%82%冠心病 26 19 2 5 心肌病 11 0 6 5 瓣膜病 13 12 1 0 先心病 7 6 1 0 其他 6 5 0 1年龄(ninlng)(Y)48.214.8 50.115.2 43.314.9 45.512.8体重(Kg)66.413.5 65.212.6 63.711.8 74.416.7辅助时间(h)12593.7 129.5108.5 125.739 107.768.5成功撤机 42(67%)30(71%)8(80%)4(36%)成功过渡到HTX 6(9%)1(2%)1(10%)4(36%)存活出院 40(63%)26(62%)8(80%)6(55%)医院内死亡 23(37%)16(38%)2(20%)5(45%),阜外医院ECMO资料(zlio),2005年2月至2009年4月(18岁患者(hunzh),第十六页，共四十九页。,阜外医院ECMO资料(zlio),患者分3类：心脏术后辅助：42例 心脏移植术后辅助：10例 急性(jxng)心原性休克辅助：11例平均辅助时间：5.0 3.9天 40例患者存活出院 存活出院率：63%院内死亡23例患者 死亡率：37%主要死亡原因 多脏器功能衰竭（11/23）,第十七页，共四十九页。,心脏手术后不能脱离体外循环支持 可能(knng)发生率:0.5%-1.2%第一次试停机不成功3小时内决定是否辅助!成功脱离体外循环辅助,但术后早期出现经药物或IABP治疗难以改善的顽固低心排 CI 20 mmHg 成人尿量 20 ml/h术后突发心跳骤停,常规CPR难以复苏,心脏(xnzng)术后严重心功能不全,第十八页，共四十九页。,例数 成功撤机 存活出院 院内死亡(swng)冠心病 19 79%63%37%心脏瓣膜病 12 67%67%33%先天性心脏病 6 100%75%25%慢性肺栓塞 3 67%0 67%主动脉瘤/夹层 2 0 100%总计 42 71%62%38%,心脏(xnzng)术后严重心功能不全,心脏(xnzng)术后辅助组,第十九页，共四十九页。,心脏(xnzng)移植后移植物严重失功,辅助原因 供心不良,复跳困难 供心偏小，不匹配 供心右心功能不全 ECMO能有效运用于边缘(binyun)供体及供心训练,第二十页，共四十九页。,Mechanical Circulation Support,2005-2011阜外医院 心脏移植(yzh)后 ECMO 辅助,第二十一页，共四十九页。,急性(jxng)心原性休克,多种原因引起:慢性心衰患者(hunzh)发作急性心功能失代偿 心脏移植等待名单中的患者 扩张性心肌病、缺血性心肌病急性心肌梗死 8%-10%可伴发心原性休克 IABP治疗无改善心脏介入治疗时突发事件暴发性心肌炎 常规治疗死亡率可高达50%,第二十二页，共四十九页。,急性(jxng)心原性休克,抢救性ECMO植入：11例 4例 辅助治疗后成功进行HTX 36（均存活出院）4例 成功撤离辅助 36%（2例撤离辅助后死于院内）全组：5例死亡或放弃治疗 2例 感染、神经系统(shnjngxtng)并发症 死亡 1例 MOF 死亡 2例 感染、出血 自动离院,第二十三页，共四十九页。,心脏移植(yzh)前的过渡,截止2011年12月 12例患者运用ECMO作HTX前过渡治疗 平均ECMO辅助 118.8113.5hr 9例成功(chnggng)辅助至HTX,中位等待时间 89 hr 3例未获得供心,死亡。1例移植后死亡。8例存活出院,第二十四页，共四十九页。,上世纪九十年代后，VA-ECMO用于心脏(xnzng)辅助的报道增多作者 年代 病人情况 例数 脱机率 存活率Magovern 1994 心脏术后 23 55%Muehrcke 1996 心脏术后 30.4%Smith 2001 心脏术后 65%41%Smedira 2001 各种病因 102 38%Doll 2003 心脏术后 112 60%24%Wagner 2007 各种病因 80 63%56%Bakhtiary 2008 心脏术后 45 55.6%29%阜外医院 2009 各种病因 63 67%63%意大利 2010 各种病因 42 69%38.1%罗马 2012 各种病因 73 60.2%45.2%德国科隆 2012 各种病因 77 62%30%,VA-ECMO的效果(xiogu),第二十五页，共四十九页。,并发症 总病例(bngl)组1 组2 组3 感染 37.8%35.5%40%44.4%再次开胸 26.7%35.5%20%0肾衰CRRT治疗 22%26.2%30%0神经系统并发症 11.1%9.7%0 22.2%下肢缺血 7.9%9.5%0 9.1%下肢筋膜切开术 4.8%7.1%0 0肠坏死 2.2%3.3%0 0,VA-ECMO并发症,第二十六页，共四十九页。,因心搏骤停需CPR抢救者一直是医院(yyun)内高危患者群体成人患者:心跳骤停,常规CPR抢救 医院外患者,均值存活率 6.4%医院内患者,存活率仅在 13.4%-17%小儿患者:医院内患者,存活率16%-22%成功机率 ROSC(return of spontaneous circulation)比率 复苏后综合症:心肌顿抑及脑损害,E-CPR,第二十七页，共四十九页。,E-CPR,E-CPR 体外生命支持辅助心肺复苏 Cardiopulmonary Resuscitation with assisted ECLS(extracorporeal life-support)体外膜式氧合器辅助心肺复苏(VA ECMO)ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)to support Cardiopulmonary Resuscitation 亦有人(yu rn)称为体外心肺复苏 Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation,第二十八页，共四十九页。,E-CPR占CPR抢救(qingji)比率变化趋势图,Ann Thorac Surg 2009;87:778-785,成人(chng rn)E-CPR,ELSO(extracorporeal life-support organization)116个医疗(ylio)中心CPR-ECPR注册资料 18岁患者 1992-2007,第二十九页，共四十九页。,E-CPR救治(jizh)成功率趋势图,Ann Thorac Surg 2009;87:778-785,成人(chng rn)E-CPR,第三十页，共四十九页。,作者 年代 病人情况 病例数 生存率Younger 1999 急诊室,多病因 25例 36%台大医院 2003 常规(chnggu)CPR不佳的心脏病 57例 32%台大医院 2006 急性心肌梗死后 30例 48%Ruttman 2007 低温创伤 25例 36%Megarbane 2007 ICU,难复苏病例 17例 24%阜外医院 2010 心因性 11例 36%,成人(chng rn)E-CPR,第三十一页，共四十九页。,作者 年代 病人情况 病例数 生存率波士顿儿童医院 2010 院内多病因(bngyn)172例 51%洛杉矶 2011 院内多病因 31例 23%日本 2011 非院内病人 153例 26.7%台大医院 2012 院内多病因 54例 46%亚特兰大 2012 院内多病因 90例 56%,儿童(r tng)E-CPR,第三十二页，共四十九页。,E-CPR,常规ECMO辅助:力图通过心肺(xn fi)机械辅助来避免重要脏器出现严重的缺血损伤E-CPR 力图通过心肺机械辅助为已经经历缺血损害的患者尽量减少再灌注损伤带来的灾难性后果E-CPR的灌注策略应不同于常规ECMO辅助,第三十三页，共四十九页。,E-CPR,复苏后综合症中的脑损害及心肌顿抑目前均考虑是再灌注损伤的后果缺血再灌注损伤的两大机制(jzh)活性氧自由基-细胞损伤 钙离子细胞内流-线粒体通透性转运孔开放“3C”策略:Cool Clear Calcium