2022年医学专题—DIC诊治新进展(1).ppt

DIC诊治(zhnzh)新进展,第一页，共六十八页。,一、DIC的概述二、DIC的诊断及评价三、DIC的治疗(zhlio)原则四、恶性肿瘤与DIC,第二页，共六十八页。,1834,1865,1961,1967,2001,首次描述将脑组织注射入动物(dngw)体内，血管内形成广泛血栓,恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓(xushun)形成的倾向,阐明DIC出血机制消耗性凝血病去纤维蛋白(xin wi dn bi)综合症血管内凝血-纤溶综合症,确定了DIC实验室诊断标准,ISTH关于DIC的定义,1986,我国首次提出了DIC的定义和诊断标准,一、DIC的概述-DIC的认识历史,第三页，共六十八页。,DIC的定义(dngy),国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation）进行了定义：DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重(ynzhng)损伤可导致多脏器功能衰竭。,Taylor,FB,et al.Thromb Haemost 2001;86:1327,第四页，共六十八页。,(Porth,C.M.(2004)Essentials of Pathophysiology)&(Otto,S.(2001).Oncology Nursing),强调微血管体系在DIC发生(fshng)中的地位DIC为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭 DIC的纤溶属继发性,DIC的定义(dngy),第五页，共六十八页。,外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位还存在一些旁路激活(j hu)凝血系统凝血酶的生成是DIC发病机制的中心关键环节,DIC的病理(bngl)生理机制,第六页，共六十八页。,凝血酶活化(huhu)是DIC病理过程的中心环节,凝血酶生成(shn chn),灭活AT,血小板聚集(jj),稳定的纤维蛋白形成,因子、激活,因子V活性,凝血酶,第七页，共六十八页。,1、感染性疾病 2、恶性肿瘤 3、病理产科 4、手术及创伤(chungshng)5、其他,DIC的基础(jch)疾病,我院112例DIC分析(fnx),既往资料,恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势,第八页，共六十八页。,二、DIC的诊断(zhndun)及评价,第九页，共六十八页。,DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异最常见的表现(bioxin)有出血、休克、栓塞及微血管病性溶血等,DIC的临床表现,1882例 DIC 患者临床表现分析 出血(ch xi)休克 栓塞 意识障碍 微血管病性溶血 病例数（n）1829 620 437 132 8发生率（%）97.2 32.9 23.2 7.0 0.4,第十页，共六十八页。,出血(ch xi)是最常见的临床表现,DIC的临床表现,第十一页，共六十八页。,DIC的临床表现,局部缺血是最早期(zoq)的症状,第十二页，共六十八页。,微血管病性溶血(rn xu),微血管病性溶血(rn xu)破碎红细胞,第十三页，共六十八页。,微血栓形成微循环障碍器官功能(gngnng)衰竭,微血栓(xushun)形成,第十四页，共六十八页。,凝血因子消耗止血功能(gngnng)异常,纤溶系统活化(huhu)继发纤溶亢进,凝血酶原时间（PT）活化部分(b fen)凝血活酶时间（APTT）血小板计数（PLT）纤维蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝血因子：C活性,纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚体 鱼精蛋白付凝试验（3P试验）可溶性纤维蛋白单体（SF）,DIC常用的实验室检测指标,第十五页，共六十八页。,常用(chn yn)DIC诊断方法的敏感性及特异性,第十六页，共六十八页。,DIC实验室指标的价值(jizh)及意义,PLT 敏感但非特异的指标大约50%计数低于50109/L 单次PLT计数对诊断帮助不大，进行性下降对诊断DIC更有价值 纤维蛋白降解产物（FDP）及D-二聚体 D-二聚体对诊断DIC更具特异性外伤、近期手术(shush)或静脉血栓栓塞时两者均会升高不宜作为单独诊断DIC的指标,第十七页，共六十八页。,PT和APTT 大约50%DIC患者PT和APTT正常或缩短(sudun)PT和APTT正常并不能排除凝血系统的激活 纤维蛋白原（Fbg）敏感性低，为28%Fbg水平在高达57%DIC患者处于正常水平 外周血涂片破碎红细胞比例多低于10%既不特异也不敏感 需排除其他血栓性微血管病,DIC实验室指标的价值(jizh)及意义,第十八页，共六十八页。,临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断 单一的指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断出现异常的概率(gil)血小板减少纤维蛋白降解产物增加PT延长APTT延长纤维蛋白原降低,第十九页，共六十八页。,确诊(quzhn)DIC,临床表现与实验室指标动态观察综合(zngh)判断,实验室检查(jinch),第二十页，共六十八页。,2001年国际血栓(xushun)止血学会（ISTH）制定的DIC诊断积分系统,显性DIC：急性(jxng)DIC、失代偿性DIC,非显性DIC：慢性DIC、代偿(di chn)性DIC DIC前期,第二十一页，共六十八页。,Taylor,FB,et al.Thromb Haemost 2001;86:1327,指 标 状 态 分 值1.风险(fngxin)评估 原发疾病 有 2 无 不适用该标准 2.申请凝血常规检测 3.凝血常规检测记分 PLT(109/L)100 0 6s 2 SF/FDPs 不升高 0 中度升高#1 显著升高#2 FIB(g/L)1.0 0 1.0 14.计算分值5.判断标准 分值5分.判为DIC;每天计算一次积分值 分值5分.提示非显性DIC;1-2天内重复计分值,#各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标(zhbio)和确定本室的升高程度判断标准或界值,显性DIC积分(jfn)系统（ISTH2001）,第二十二页，共六十八页。,中国DIC诊断标准-2001年全国第八届血栓(xushun)与止血会议标准,第二十三页，共六十八页。,1、存在(cnzi)易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮 下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑 等脏器功能不全 抗凝治疗有效,一般(ybn)诊断标准,第二十四页，共六十八页。,3、实验室检查符合下列标准：同时有以下三项以上异常 血小板低于100109/L或进行性下降。纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性下降，或4.0g/L。3P试验阳性或FDP20mg/L或D二聚体水平 升高（阳性）。凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态 性变化(binhu)或APTT延长10秒以上。疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子：C及凝血，纤溶、血小板活化分子 标记物测定。,第二十五页，共六十八页。,肝病合并(hbng)DIC的实验室诊断标准,1、血小板50109/L或有两项以上血小板活化产物 升高（-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纤维蛋白(xin wi dn bi)原1.0g/L3、血浆因子:C活性50（必备）4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或 D-二聚体水平升高,第二十六页，共六十八页。,白血病并发DIC实验室诊断(zhndun)标准,1、血小板50109/L或呈进行性下降或血小板 活化、代谢产物水平增高。2、血浆纤维蛋白原含量1.8g/L。3、血浆因子:C活性50。4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。5、3P试验阳性(yngxng)或血浆FDP60mgL或D二聚体 水平升高。,第二十七页，共六十八页。,基层医院DIC实验室诊断参考(cnko)标准,同时有下列三项以上异常：1、血小板100109/L或呈进行性下降。2、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降。3、3P试验(shyn)阳性或血浆FDP20mg/L。4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性 变化。5、外周血破碎红细胞比例10%。6、血沉低于10mm/h。,第二十八页，共六十八页。,评 价,优点 规范、标准(biozhn)和科学性强 敏感性、特异性高 适用范围广缺点 某些情况下对实验室检查要求 较高，不适用于我国基层医院 忽视了临床表现对诊断的重要性,优点 强调临床表现的重要性 实用性强，适用于我国基层医院 强调肝病与白血病在DIC诊断中 的特殊性 缺点 对于非典型、慢性、早期的诊断 仍然存在(cnzi)一定难度 有待精确量化,中国(zhn u)DIC诊断标准 2001,DIC积分系统（ISTH 2001）,制定一套既能早期诊断，又兼顾敏感性特异性与准确性，科学性与实用性并存的DIC诊断系统,第二十九页，共六十八页。,国内DIC诊断积分方案(fng n)（2009年苏州血栓与止血会议）,第三十页，共六十八页。,我院1300例出凝血指标异常患者(hunzh)分析,第三十一页，共六十八页。,分 析,恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高2001年的诊断标准过于严格，容易漏诊新的积分系统对于(duy)早期DIC能够较好识别新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证,第三十二页，共六十八页。,DIC诊断(zhndun)流程,第三十三页，共六十八页。,鉴别(jinbi)诊断,项目 DIC 重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见黄疸 轻、少见 重、极常见肾功能损伤 早、多见 晚、少见红细胞破坏 多见（50%90%）罕见(hn jin)F：C 降低 正常血小板活化及代谢产物 增加 多数正常FPA 明显增加 正常或轻度增加D-dimer 增加 正常或轻度增加,DIC与重症肝炎的鉴别(jinbi)要点,第三十四页，共六十八页。,DIC与TTP鉴别(jinbi)要点,项目(xingm)DIC 血栓性血小板减少性 紫癜（TTP）起病及病程 多数急骤、病程短 可急可缓、病程长 微循环衰竭 多见 少见 黄疸 轻、少见 极常见、较重 F：C 减少 正常 蛋白C含量及活性 减低 正常 FPA 增加 正常 F1+2 增加 正常 D-dimer 增加 正常 血栓性质 纤维蛋白血栓为主 血小板血栓为主,第三十五页，共六十八页。,小 结,DIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据 动态监测实验室结果和临床观察至关重要 单一的实验室指标诊断DIC的价值十分有限(yuxin)，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断,第三十六页，共六十八页。,三、DIC的治疗(zhlio)原则,第三十七页，共六十八页。,DIC的主要(zhyo)治疗措施,积极治疗(zhlio)DIC的基础疾病抗凝治疗替代治疗抗纤溶治疗溶栓治疗对症和支持治疗,第三十八页，共六十八页。,（一）基础(jch)疾病治疗,重症感染(gnrn)：主张“重锤出击”、“降阶梯”和“抢先治疗”的 抗感染策略和原则 病理产科：终止妊娠等 急性白血病：APL使用ATRA、三氧化二砷“高白”者应采用白细胞单采术或羟基脲将 白细胞降至50109/L以内,第三十九页，共六十八页。,DIC分期(fn q)分层治疗,消耗性低凝期 抗凝基础(jch)上补充血小板和凝血因子,弥散性微血栓形成期以抗凝为主 不宜(by)单纯补充血小板和凝血因子不宜抑制纤溶,继发性纤溶亢进期 补充血小板和凝血因子适量应用抗纤溶药物,早期,中期,晚期,第四十页，共六十八页。,近年来，有人对肝素等抗凝治疗DIC是否有效提出了怀疑。Carrigen等认为肝素治疗并不能终止DIC病理过程，降低死亡率，反而有加重出血的可能(knng)。Mant等47例分析亦认为肝素治疗并