2022年医学专题—CRRT时药代动力学(1).ppt

CRRT的药代动力学及药物(yow)调整,陈未平,第一页，共六十八页。,Company Logo,目 录,第二页，共六十八页。,Company Logo,目 录,第三页，共六十八页。,Company Logo,CRRT概念(ginin),持续性肾脏替代(tdi)治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能.,第四页，共六十八页。,Company Logo,危重病患者的临床(ln chun)特点,病情重而复杂，变化迅速常伴血流动力学的改变(gibin)常伴多脏器功能不全（肾、肝、心、肺等）常伴内环境严重紊乱,第五页，共六十八页。,Company Logo,药代动力学定义(dngy),是研究药物(yow)在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程的学科。是机体对药物的处理过程,第六页，共六十八页。,Company Logo,CRRT患者(hunzh)药代动力学改变,用药(yn yo)种类多，相互作用复杂疾病影响药物代谢动力学CRRT影响药物代谢动力学,第七页，共六十八页。,Company Logo,CRRT影响药物(yow)代谢动力学,直接影响：对流弥散(msn)吸附治疗剂量间接影响,第八页，共六十八页。,Company Logo,研究(ynji)现状,研究不多病例数少CRRT标准不一患者病理(bngl)生理状态不同,第九页，共六十八页。,Company Logo,正常人药代动力学存在个体差异CRRT患者药代动力学的个体差异更大准确(zhnqu)预测危重患者的药代动力学存在很大困难,第十页，共六十八页。,Company Logo,目 录,第十一页，共六十八页。,Company Logo,CRRT药物(yow)清除的影响因素,药物性质血液净化方式及透析器患者(hunzh)自身情况,第十二页，共六十八页。,Company Logo,一 药物(yow)性质,清除率表观分布容积半衰期蛋白结合(jih)率药物电荷分子量药物筛选系数,第十三页，共六十八页。,Company Logo,清除率,清除率（clearance,CL）机体在单位时间(shjin)内清除药物的血浆容量，也就是单位时间(shjin)内有多少毫升血浆中所含药物被机体清除。,第十四页，共六十八页。,Company Logo,药物(yow)的清除途径,体内清除(qngch)：肾、肝、胆道等体外清除：滤过、透析、灌流、置换等,第十五页，共六十八页。,Company Logo,CRRT患者(hunzh)药物清除率改变,肾脏功能改变(gibin)肝脏血流下降肝酶活性改变CRRT清除,第十六页，共六十八页。,CRRT影响(yngxing)药物代谢因素,表观分布容积（apparent volume of distribution,Vd）当血浆和组织内药物分布达到平衡后，体内(t ni)药物按此时的血药浓度在体内(t ni)分布时所需的体液容积,第十七页，共六十八页。,Company Logo,表观(bio un)分布容积意义,负荷剂量Vd血浆药物浓度估计药物分布范围(fnwi)Vd高代表药物组织结合率高，清除率就低。药物Vd1L/kg易清除，2L/kg难以清除。,第十八页，共六十八页。,Company Logo,半衰期,半衰期（half life,t1/2）血浆药物浓度下降一半所需要的时间可以预计连续给药后达到(d do)稳态血药浓度的时间和停药后药物从体内清除所需要的时间半衰期取决于药物清除率和分布容积 t1/2=0.693Vd/CL,第十九页，共六十八页。,Company Logo,蛋白(dnbi)结合率,蛋白结合率（protein binding,PB）游离(yul)型药物结合型药物游离型药物具有生物活性结合型药物不能跨膜转运,第二十页，共六十八页。,Company Logo,危重(wi zhng)患者蛋白结合率改变,酸中毒、发热(f r)游离脂肪酸增多低蛋白血症1-酸性糖蛋白增多尿毒症毒素、高胆红素血症其他药物影响,第二十一页，共六十八页。,Company Logo,筛选(shixun)系数,筛选(shixun)系数（sieving coefficients,S）,S 1PB,第二十二页，共六十八页。,Company Logo,药物(yow)电荷,滤过膜常吸附(xf)阴离子，带负电荷，带正电荷的药物滤过减少，而带负电荷的药物滤过率增加。庆大霉素PB低，Vd小，分子量不大，但由于其携带多价阳离子，CRRT后仍有部分药物滞留体内。,第二十三页，共六十八页。,Company Logo,分子量,小分子(fnz)易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子(fnz)大小成反比中、大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小，否则清除与超滤率相关多数药物的分子量小于500Da，很少大于1500Da高通量膜及延长透析时间可改善较大分子清除,第二十四页，共六十八页。,Company Logo,二 净化(jnghu)方式及透析器,血液净化原理对流(duli)弥散吸附,弥散(msn),对流,吸附,500,5000,50000,第二十五页，共六十八页。,Company Logo,透析器的性质(xngzh),包括膜的孔径、超滤系数、表面积是影响药物清除的几个主要因素之一。超滤系数高及孔径大的膜可通过对流方式清除更多分子量较大的药物。不同的滤器其吸附的能力不同 吸附有一个饱和过程，它对药物清除的多少取决于更换滤器的频率。通常滤器使用1824小时(xiosh)就没什么吸附作用了。,第二十六页，共六十八页。,Company Logo,三 患者自身(zshn)的影响,多种因素可改变血浆蛋白结合率 不同(b tn)的疾病也会改变药物的Vd、筛选系数、超滤率等,第二十七页，共六十八页。,Company Logo,目 录,CRRT时药物(yow)清除的调整,第二十八页，共六十八页。,Company Logo,CRRT药物剂量(jling)调整原则,根据药效动力学调整根据血药浓度调整利用现有(xin yu)研究资料调整根据CRRT药物清除量调整,第二十九页，共六十八页。,Company Logo,根据药效(yo xio)动力学调整,血管活性药物(yow)镇静、镇痛、肌松药物胰岛素、抗凝药物,第三十页，共六十八页。,Company Logo,根据(gnj)血药浓度调整,对治疗指数低的药物(yow)，如强心苷、抗心律失常药、抗惊厥药、茶碱等药物(yow)尤为必要给予药物剂量（理想血药浓度实际血药浓度）表观容积分布体重,第三十一页，共六十八页。,Company Logo,根据CRRT药物(yow)清除量调整,参考现有文献(wnxin)研究有限绝大多数为小样本资料CRRT参数未作很好界定在具体应用时必须考虑患者的病理生理及CRRT的差异,第三十二页，共六十八页。,Company Logo,CRRT药物剂量(jling)调整原则,负荷量取决于Vd，无需调整肾功能不全时，以肾脏清除为主的药物在给予维持量时，应根据(gnj)肾脏对药物清除的减少进行调整。肾脏对药物的清除能否被体外清除代偿，取决于药物体外清除率。体外清除率可以通过相关公式计算，也可查阅有关文献药物剂量调整可以通过改变给药剂量或给药间隔,第三十三页，共六十八页。,Company Logo,万古霉素,中等大小分子量肾功能不全时半衰期明显延长常规间歇透析不被清除(qngch)CVVH、CVVHD、CVVHDF都可以清除,第三十四页，共六十八页。,Company Logo,万古霉素,Intensive Care Med(1999)25:11001104,负荷(fh)剂量：1520 mg/kg 维持剂量：250-500 mg q12h,第三十五页，共六十八页。,Company Logo,万古霉素,负荷剂量：15mg/kg维持剂量：0.25-0.5 q12h高通量时：0.5 q6h建议(jiny)监测血药浓度,Clin Pharmacokinet 2007;46(12):997-1038,第三十六页，共六十八页。,CAVH清除(qngch)替考拉宁低CAVH时替考拉宁用量同肾损害时用量,第三十七页，共六十八页。,Company Logo,替考拉宁,无尿CRRT患者的CLCRRT与健康志愿者的CL相当或略高负荷量：6mg/kg 3-4剂维持(wich)量：3-6mg/kg24对低蛋白，高通量，残余肾功能者，需加大剂量有必要监测血药浓度,Clin Pharmacokinet 2007;46(12):997-1038,第三十八页，共六十八页。,Company Logo,利奈唑胺,分子量 331D蛋白(dnbi)结合率31%Vd 40-50L65%在肝脏代谢30%在尿中以原形排泄,第三十九页，共六十八页。,Company Logo,利奈唑胺,利奈唑胺及其二种代谢产物都可通过透析清除(qngch)利奈唑胺给药后3小时开始透析，在大约3小时的透析期内约30的剂量可清除利奈唑胺应在血透结束后给药。,第四十页，共六十八页。,Company Logo,利奈唑胺,CRRT推荐剂量(jling)：600mg q12h高通量，后稀释时，可增加到600mg q8h,第四十一页，共六十八页。,Company Logo,伊米配能/西司他丁,70%伊米配能以原形从尿中排泄肾功能不全时，西司他丁蓄积(xj)比伊米配能明显肝功能不全时，西司他丁易蓄积,第四十二页，共六十八页。,Company Logo,伊米配能/西司他丁,CRRT时，为使伊米配能血药浓度达2mg/L，建议(jiny)500mg q12h或500mg q8h如MIC 4mg/L，给予500mg q6h,第四十三页，共六十八页。,Company Logo,美罗培南推荐(tujin)剂量,CRRT时美罗培南起始剂量：0.5 q6h-q8h对残余(cny)肾功能的患者：1g q4-6h必要时进行血药浓度监测,Clin Pharmacokinet 2007;46(12):997-1038,第四十四页，共六十八页。,Company Logo,内酰胺酶抑制剂复合物,哌拉西林(x ln)-他唑巴坦氨苄西林-舒巴坦,第四十五页，共六十八页。,Company Logo,哌拉西林(x ln)/他唑巴坦,CRRT时，哌拉西林被清除，他唑巴坦较易蓄积。他唑巴坦蓄积造成的副作用尚不明确CRRT时，哌拉西林-他唑巴坦 2g/0.25g q6hCVVHD or CVVHDF患者铜绿(tngl)假单胞菌感染，可加量至3g/0.375g q6h,第四十六页，共六十八页。,Company Logo,氨苄西林-舒巴坦,CVVH 3g q12hCVVHD or CVVHDF 3g q8h,第四十七页，共六十八页。,Company Logo,头孢菌素(tu bo jn s),头孢他定头孢曲松,第四十八页，共六十八页。,Company Logo,头孢菌素(tu bo jn s),除了头孢曲松，头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他定、头孢吡肟主要经肾脏排泄，肾功能不全易蓄积CVVHD or CVVHDF时，上述头孢菌素清除(qngch)与Ccr 30-50ml/min一致，而CVVH时清除较少,第四十九页，共六十八页。,Company Logo,头孢他啶,10%的蛋白结合率，低Vd，肾脏(shnzng)排泄CLCRRT与流量明显相关推荐剂量;0.25-0.75 q12h,第五十页，共六十八页。,Company Logo,头孢曲松,蛋白(dnbi)结合率高，部分通过肝脏代谢，胆道排泄CRRT时，头孢曲松清除与肾功能正常者一样，不需调整剂量 2g q12-24对有残余肾功能，低白蛋白血症，高通量时应适度加大剂量,第五十一页，共六十八页。,Company Logo,氨曲南,CVVH1-2g q12hCVVHD or CVVHDF 2g q12h,第五十二页，共六十八页。