2022年医学专题—BG-闫俊--惊恐障碍诊治-SXT-2011-SS-02-0481(1).pptx

1,中国(zhn u)焦虑障碍防治指南惊恐障碍,SXT-2011-SS-02-0481,第一页，共五十四页。,2,概述(i sh),临床诊断(zhndun)和评估,治疗(zhlio),康复和预防,共病与特殊人群,第二页，共五十四页。,3,惊恐障碍概述(i sh)定义,主要症状为濒死感或失控(sh kn)感 病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧 伴有很特异、很强烈的心脏和神经系统症状 发作特点 突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验 一般历时520分钟,又称急性焦虑障碍 场所特异性 置身于某些地方或处境，可能会诱发惊恐发作 这些处境或地方具有这样的特征：即一旦(ydn)患者惊恐发作，不易逃生，如独自离家、排队、过桥或乘坐交通工具等，曾名广场恐惧症,第三页，共五十四页。,4,人群(rnqn),公共交通(n n jio tn),独自(dz)在家,商场,堵车,集会,场所恐惧症,第四页，共五十四页。,惊恐障碍(zhng i)概述流行病学,女性较男性常见 发病(f bng)平均约25岁,呈双峰模式-第一个高峰出现(chxin)于青少年晚期或成年早期15-24岁-第二个高峰出现于45-54岁,人群特征,发病模式,特点,在65岁后起病者非常少见(0.1%),第五页，共五十四页。,惊恐障碍概述(i sh)流行病学,1年患病率 2.7%终生(zhngshng)患病率 4.7%,患病率,30%-50%伴有场所(chn su)恐惧症状,1.5%成年人正罹患惊恐障碍 2.1%成年人有惊恐障碍既往病史,（Canada,2002）,第六页，共五十四页。,7,0.14%,昆明(kn mn),05-06年,0.40%,河北(h bi)*,2004-05年,*该调查还发现(fxin)，农村及独居均是危险因素国内报告的数字均远低于多数国外报道，原因值得探讨,0.18%,浙江,2001,调查年份,地区,患病率,惊恐障碍概述流行病学,备注,国内患病率数据,第七页，共五十四页。,8,生物学机制 神经内分泌异常-乳酸盐代谢异常-肾上腺素和5-HT神经受体功能失调-苯二氮类受体敏感性降低-神经内分泌功能失调 神经解剖假说-大脑杏仁核和边缘结构参与PD发病 遗传易感性和环境因素 认知(rn zh)行为理论 特殊环境下获得的条件反射，是一种恐惧反应,惊恐障碍(zhng i)概述病因病理机制,第八页，共五十四页。,9,惊恐障碍的临床(ln chun)诊断和评估,临床表现及疾病(jbng)特点,诊断标准(biozhn)和分类,临床评估,常用评定量表,5,1,2,4,鉴别诊断,3,第九页，共五十四页。,10,呼吸困难(h x kn nn),晕厥(ynju)感,心悸(xnj),战悚,眩晕,窒息,失控,人格解体/现实感丧失,感觉异常,胸痛,频死感,发疯,热潮红，寒战,口干,惊恐发作,内心紧张和不适感，突然发作，10分钟内迅速达高峰,第十页，共五十四页。,11,惊恐障碍(zhng i)临床表现及疾病特点,1.常见症状-惊恐(jngkng)发作-预期焦虑-求助和回避,2.病程-有的病例可在数周内完全缓解-病期超过(chogu)6个月者易进入慢性波动病程,3.伴有抑郁-惊恐障碍患者常伴抑郁症状-约半数以上患者合并抑郁症-约7%的患者有自杀未遂史,4.伴或不伴广场恐惧-不伴广场恐怖的患者治疗效果较好-继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳,第十一页，共五十四页。,12,惊恐障碍(zhng i)诊断,中国诊断标准（CCMD-3）美国(mi u)诊断标准（DSM-IV）国际诊断标准（ICD-10）,诊断(zhndun)标准,第十二页，共五十四页。,13,诊断要点,一个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑(jiol)持续1个月,要点(yodin),症状(zhngzhung)标准,排除标准,严重程度标准,病程标准,惊恐障碍F 41.0，需符合下列4项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆,CCMD-3中惊恐障碍诊断标准,第十三页，共五十四页。,14,DSM-IV中惊恐障碍诊断(zhndun)标准,至少(zhsho)一次发作以后一（或几）个月内存在一（或几）项,伴或不伴有场所(chn su)恐惧,惊恐发作不是由于物质、或躯体情况的直接生理效应所致 不能归因于其他精神障碍,首先患者反复发作不期而来的惊恐发作,要点,1,1,3,4,2,第十四页，共五十四页。,15,ICD-10中惊恐障碍诊断(zhndun)标准,要确诊(quzhn)应在大约1个月之内存在几次严重的躯体性焦虑,发作出现在没有客观危险的环境 不局限于已知的或可预测的情境 发作间期基本没有焦虑(jiol)症状（尽管预期性焦虑(jiol)常见）,包含：惊恐发作、惊恐状态,发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重度的表现，因此优先考虑恐怖的诊断。仅当不存在F40.-列出的任何恐怖时，才把惊恐障碍作为主要诊断,要点,1,1,3,4,2,第十五页，共五十四页。,惊恐(jngkng)障碍-鉴别诊断,躯体疾病所致焦虑 癫痫 心脏病发作(fzu)嗜铬细胞瘤 甲亢 自发性低血糖症 物质或酒精滥用/戒断 其它焦虑相关障碍 其它精神障碍,第十六页，共五十四页。,精神(jngshn)检查,病史(bn sh),体检(tjin),症状发作特点 症状发作过程 症状发作诱因 个人史 家族史,一般状况：意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。常伴有痛苦表情，接触应当是主动合作的，日常生活表现正常 认知活动：包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍患者不存在错觉、幻觉；思维内容和形式正常,逻辑清晰；记忆力、智能正常 情感活动：惊恐障碍患者发作时表现为极度紧张、恐惧。发作间期可因为担心下次发作而表现为过度担忧、紧张。慢性患者因生活长期受到干扰而产生抑郁情绪 意志与行为：意志没有明显改变，可能因为担心病情发作而出现活动减少 自知力：主动叙述病情，求治心切，自知力完整,实验室检查,惊恐障碍临床评估,第十七页，共五十四页。,18,惊恐(jngkng)障碍常用量表,患者自评问卷 ZUNG焦虑自评量表（SAS）专业(zhuny)人员评定的量表 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）PDSS（惊恐障碍严重度量表，Panic Disorder Severity Scale）PASS（惊恐相关症状量表,Panic-Associate Symptom Scale）,第十八页，共五十四页。,19,PDSS和PASS量表,PDSS量表,PASS量表,评定(pngdng)时间范围一般为1个月(也可以自行规定)。约需10-15分钟时间 由医生来评定的量表；包括7个条目，每个条目分5级评分：0=没有；4=极度的、弥散的、近乎持续的症状，残疾/失能 总分是7个条目的得分相加后的平均值，得分范围是0-4。痊愈常定义为患者惊恐发作基本上消失（PDSS3，每一项评分 1）,是一个临床医生用评定量表，用来评估DSM-IV中所定义的惊恐障碍的核心症状；量表包括5个核心症状：情景性惊恐发作、自发的惊恐发作、有限症状的发作、预期性焦虑和恐惧性回避 以9个条目来评估，分别评定上述核心症状的频度和强度；量表原作者测试了1168例诊断为惊恐障碍的患者(hunzh)，其得分呈正态分布。具有较好的重复信度和治疗效度。国内尚无常模,第十九页，共五十四页。,惊恐(jngkng)障碍的治疗,治疗(zhlio)目标,治疗(zhlio)原则,4,1,2,3,心理治疗,3,治疗策略,药物治疗,第二十页，共五十四页。,21,惊恐(jngkng)障碍的治疗,降低惊恐发作的发生频率和发作严重度，缓解预期性焦虑，恐惧性回避，治疗(zhlio)相关的抑郁症状，达到临床痊愈最大限度地降低共病率、减少病残率和自杀率恢复患者的功能，提高生存质量。,PD的痊愈标准(biozhn)：患者惊恐发作基本上消失（PDSS3，每一项评分 1），没有或只残留了轻度的场所回避，没有或虽有轻度的焦虑（HAMA 10），没有造成功能残疾，没有抑郁症状。,治疗目标,第二十一页，共五十四页。,22,惊恐(jngkng)障碍的治疗,综合治疗：心理治疗 药物治疗长期治疗:急性期治疗：足量足疗程，控制精神(jngshn)症状 维持期治疗：减少复发，恢复社会和职业功能个体化治疗：根据疗效和耐受性，调整药物剂量,治疗(zhlio)原则,第二十二页，共五十四页。,23,惊恐(jngkng)障碍的治疗,治疗(zhlio)策略,早期诊断和及早治疗 惊恐障碍(zhng i)患者的就诊方式可能有普通门诊或门诊急诊选择适当的治疗场所 惊恐障碍患者与抑郁症的共病率较高，患者有很高的自杀危险，应当引起足够的重视，甚至需要住院治疗制订治疗计划 仔细评估患者的躯体状况和进行详细的精神检查。疗程 惊恐障碍的急性期治疗（包括CBT治疗和药物治疗）通常持续12周，经有效的药物急性期治疗后，至少要维持治疗1年，再根据临床特征考虑逐渐减药，减药期间，密切观察患者的病情改变。如果症状复发，应当立即重新开始药物治疗,第二十三页，共五十四页。,24,惊恐(jngkng)障碍治疗规范化程序,第二十四页，共五十四页。,25,规范化程序(chngx),治疗适应证循证依据一旦患者确诊后，选择适当的治疗药物，及早开始药物治疗或心理治疗药物治疗前，向患者及其家属介绍药物相关信息，提高(t go)治疗依从性全病程治疗如果一线治疗效果差，选择二线治疗或其他治疗药物治疗过程中，密切监测药物治疗合并心理治疗疗效优于单一治疗,第二十五页，共五十四页。,26,惊恐障碍(zhng i)药物治疗,药物治疗(zhlio)原则-1,一旦(ydn)确诊，早期治疗评估影响患者疗效的因素，选择合适药物和场所除非出现其它情况，建议处方有治疗适应症的药,第二十六页，共五十四页。,27,我国SFDA批准的治疗惊恐障碍(zhng i)的药物有：帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明美国FDA批准的治疗惊恐障碍的药物有帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂（国内未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片（国内未上市）、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰,批准有治疗(zhlio)惊恐障碍适应症的药物,第二十七页，共五十四页。,28,惊恐障碍的药物(yow)治疗,药物治疗(zhlio)原则-2,治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应（如治疗初期可能会加重焦虑症状）等定期评价药物疗效和耐受性，根据(gnj)有效性评价判断调整治疗加强心理治疗，保证患者服药依从性停药过快很容易导致焦虑反跳、戒断症状或复发，尽量逐渐减药，至少持续3个月如果患者出现了停药反应，建议到医院就诊,第二十八页，共五十四页。,29,急性期治疗 急性期治疗药物应当足量足疗程 治疗有效的药物通常疗效在第一周就可以表现出来，但是显著改善应当在药物治疗的6-8周内，并持续有效到治疗12周末(zhum)。也有证据支持持续治疗至少8个月，药物疗效才能完全表现出来维持期治疗 极少研究评价PD的维持期治疗时间，最长的治疗研究来自于几项阿普唑仑治疗和CBT的维持治疗研究。提示阿普唑仑或CBT维持治疗2年，可以降低PD的复发。,惊恐障碍(zhng i)的药物治疗,药物治疗(zhlio)原则-3,第二十九页，共五十四页。,30,惊恐障碍(zhng i)的治疗药物,特别是高效价的BDZs，剂量(jling)高于治疗GAD剂量,治疗初期的不良反应（心跳加快、出汗(ch hn)和恶心）往往被认为是PD症状加重；解释或短期合并苯二氮卓类药物,起效比苯二氮卓类药物慢，需要6-8周 SSRIs:帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林 TCAs：作用于5-HT转运体的药物有效 其他：如苯乙肼，不作为一线使用，因为饮食限制和不良反应（Rosenberg,1999）,第三十页，共五十四页。,帕罗西汀