2022年医学专题—5-消化系统急症.(1).ppt

消化系统(xiohu xtng)急症,金华(jn hu)职业技术学院医学院胡建伟,第一页，共五十一页。,急性(jxng)上消化道出血,第二页，共五十一页。,概 念,急性上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的急性出血，以及(yj)胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000 ml 或循环血容量的 20。,第三页，共五十一页。,病 因,1、消化性溃疡2、食道胃底静脉曲张破裂3、急性胃黏膜病变4、胃癌(wi i)5、胆道、胰腺疾病6、全身性疾病：血液病、尿毒症、SLE、感 染、应激、药物,第四页，共五十一页。,临床表现,1、前驱病症：腹痛、头晕(tu yn)、心悸、恶心2、呕血和黑便1出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。,第五页，共五十一页。,临床表现,2呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速 度快，血液在胃内停留时间短，未经胃 酸充分(chngfn)混合即呕出；如呕血呈咖啡色，那么说明血液在胃 内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血 红素所致。,第六页，共五十一页。,临床表现,3黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中 铁与肠内硫化物作用形成(xngchng)硫化铁 所致；当出血量大且速度快时，血 液在肠内推进较快，粪便可呈暗 红甚至鲜红色。,第七页，共五十一页。,临床表现,3、失血性周围循环衰竭 出血性休克(xik)早期体征有脉搏细速、脉 压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚 至一时偏高；收缩压降至80mmHg以下，呈现休克 状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦 躁不安，重者反响迟钝、意识模糊。少尿 或无尿。,第八页，共五十一页。,临床表现,4、肠性氮质血症1血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约2448hr到达顶峰，一般不超过14.3 mmol/L40mg/dl，34天恢复正常。2如病人血尿素氮持续增高超过34天，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，那么 提示有上消化道继续出血或再次出血；如 无活动性出血的证据，且血容量已根本(jbn)补足 而尿量仍少，那么应考虑是否已发生肾衰竭。,第九页，共五十一页。,临床表现,5、发热 大量出血后，多数(dush)病人在24h内 出现发热，一般不超过 38.5，可 持续 3 5 天。6、贫血,第十页，共五十一页。,诊 断,急诊胃镜检查的诊断准确率达90%以上。急性大出血严重程度的估计最有价 值的指标是血容量减少所导致周围循环 衰竭的表现，而周围循环衰竭又是急性 大出血导致死亡的直接(zhji)原因。血压和心 率是关键指标，需进行动态观察，综合 其他相关指标加以判断。,第十一页，共五十一页。,诊 断,如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降下降幅度大于1520mmHg心率加快上升幅度大于10次/分，已提示血容量(rngling)明显缺乏，是紧急输血的指征。,第十二页，共五十一页。,诊 断,如收缩压低于90mmHg、心率大于 120次/分，伴有面色苍白、四肢(szh)湿 冷、烦躁不安或神志不清那么已进入 休克状态，属严重大量出血，需积 极抢救。,第十三页，共五十一页。,出血量的估计(gj),大便隐血试验(shyn)阳性提示每日出血量5 ml出现黑粪说明出血量5070 ml胃内积血量达250 300 ml 可出现呕血一次出血量400 ml，无病症400 800 ml，可出现休克前期表现短期内出血量1000 ml，可出现休克。,第十四页，共五十一页。,出血(ch xi)程度的临床分级,程度 出血量 血红蛋白(xuhng dnbi)脉搏 血压 尿量 主要病症 ml g/L 次/分 mmHg轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕、畏寒 全身总量的1015中度 8001000 10080 100 9070 尿少 口渴、心悸 全身总量的20 6050 眩晕、晕厥重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁、全身总量 无尿 意识模糊 的30以上 昏迷,第十五页，共五十一页。,是否继续出血(ch xi)或再出血(ch xi)的判断,出现以下情况应考虑继续出血(ch xi)或再出血：1反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色 或胃管抽吸液持续为血性；2黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗 红色，伴肠鸣音亢进；3经充分补液、输血后休克未改善，或好 转后又恶化，血压波动，中心静脉压不 稳定。,第十六页，共五十一页。,是否(sh fu)继续出血或再出血的判断,4红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测 定不断下降，网织红细胞计数持续增高5在补液足够、尿量正常的情况(qngkung)下，血尿 素氮持续或再次增高；6门静脉高压的病人原有脾大，在出血后 常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示 出血未止。,第十七页，共五十一页。,出血停止(tngzh)的判断,1、情绪平稳，脉搏、血压(xuy)稳定；2、大便次数减少或大便虽呈黑便但成 形或OB转阴；3、肠鸣音正常；4、无其他活动性出血的表现。,第十八页，共五十一页。,临床表现 活动性出血(ch xi)出血(ch xi)已停止,呕 血 反复出现 无 柏油样便 次数(csh)增多、变稀、转暗红色 无 情绪状态 烦躁、冷淡 安 静 意识状态 模 糊 清 醒 口渴、冷汗 有 无 皮肤色泽 苍 白 转 红 肢端温度 冷 温 暖 血 压 下 降 稳 定 脉压差 变 小 由小变大 脉 搏 细 速 正常有力 尿 量 25 ml/h 30 ml/h 肠鸣音 亢 进 正 常,第十九页，共五十一页。,急 救,一一般处理1、严密监测病情，监测生命体征。2、卧位休息，保持安静，限制探视。3、保持呼吸道通畅(tngchng)，防止呕血时血液 阻塞呼吸道而引起窒息。4、立即建立两条静脉通道。5、活动性出血期间禁食。,第二十页，共五十一页。,急 救,二抗休克治疗 尽快补充血容量是最主要的措施。1、快速补液 在输血之前可先输入生理盐水、林格 氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。2、有输血指征时，应立即配血 紧急输血指征：1收缩压90mmHg，心率110次/min2血红蛋白70 g/L或血细胞比容低于25 3病人改变体位时出现晕厥(ynju)、血压下降和 心率加快。,第二十一页，共五十一页。,急 救,三止血措施1食管、胃底静脉曲张破裂大出血 1药物止血 血管加压素 初始剂量0.2U/min，可逐渐(zhjin)增至0.4U/min，止血后减至0.1U/min。使用时间不超过612小时。,第二十二页，共五十一页。,急 救,不良反响：腹痛、血压升高(shn o)、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。因此，应同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反响，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。,第二十三页，共五十一页。,急 救,三甘氨酰赖氨酸加压素 又名特列加压素 terlipressin 为加压素拟似物，与加压素比较，该药止血(zh xu)效果好、不良反响少、使用方 便2mg/次、46小时1次、静脉推注，然因价昂目前国内未推广使用。,第二十四页，共五十一页。,急 救,14肽天然生长抑素 或 奥曲肽8肽的生长抑素拟似物 可明显减少门脉及其侧支循环血流 量，止血效果肯定，因不伴全身血流动 力学改变，故短期使用几乎没有严重不 良反响。该类药物已成为近年治疗食管 胃底静脉曲张出血(ch xi)的最常用药物。,第二十五页，共五十一页。,急 救,14肽天然生长抑素somatostatin，用法：首剂 250g静脉(jngmi)缓注，继以 250g/h 持续静脉滴注。奥曲肽octrreotide常用量为首剂100g静脉缓注，继以 2550g/h 持续静脉滴注。,第二十六页，共五十一页。,急 救,2气囊压迫(yp)止血 经鼻腔或口插入三腔二囊管，注气入胃 囊 250 300 ml囊内压5070mmHg，向外加压牵引，用以压迫胃底；假设未能止血，再注气入食管囊 100 150 ml囊内压为 3545mmHg，压迫食管曲张静脉。初次压迫可持续 12 24 hr，以后每 4 6 hr 放气 15 30 min；,第二十七页，共五十一页。,急 救,定时抽吸(chu x)胃内引流液，观察颜色和量；气囊压迫一般 3 4 天。出血停止 24 hr 后，气囊放气，继续置 管 24 hr，未再出血，即可拔管。拔管前口服石蜡油 20 30 ml，15 30 min 后轻柔、缓慢地拔管。拔管后 24 hr 内仍需严密观察，警惕再 次出血。,第二十八页，共五十一页。,急 救,目前已不推荐气囊压迫作为首 选止血措施，其应用(yngyng)宜限于药物不 能控制出血时作为暂时止血用，以 赢得时间去准备其他更有效的治疗 措施。,第二十九页，共五十一页。,急 救,3内镜治疗 内镜直视下注射硬化剂或组织粘合 剂至曲张的静脉前者用于食管曲张静 脉、后者用于胃底曲张静脉，或用皮 圈套扎曲张静脉，不但能到达止血目的，而且可有效(yuxio)防止早期再出血，是目前 治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要 手段。,第三十页，共五十一页。,急 救,4外科手术 应尽量防止手术，仅在各种非手 术疗法不能止血时，才考虑行简单的 止血手术。经颈静脉(jngmi)肝内门体静脉(jngmi)分流术。,第三十一页，共五十一页。,急 救,2非曲张静脉上消化道大出血1抑制胃酸分泌(fnm)的药物 血小板聚集及血浆凝血功能所诱导 的止血作用需在pH6.0时才能有效发 挥，而且新形成的凝血块在pH5.0的 胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃 酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用,第三十二页，共五十一页。,急 救,常规(chnggu)给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁质子泵抑制剂：洛赛克奥美拉唑,第三十三页，共五十一页。,急 救,2内镜治疗 消化性溃疡出血约80不经特殊处 理可自行止血，其余局部患者那么会持续 出血或再出血。内镜如见有活动性出血 或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。证明有效的方法包括热探头、高频 电灼、激光、微波(wib)、注射疗法或上止血 夹等。,第三十四页，共五十一页。,急 救,3手术治疗指征 严重出血经内科积极治疗24hr仍不 止血，或止血后短期内又再次大出 血，血压难以维持正常(zhngchng)；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治 疗24hr出血不止；以往有屡次大量出血，短期内又再 出血；合并幽门梗阻、穿孔或疑心有恶变。,第三十五页，共五十一页。,急 救,4介入治疗 严重(ynzhng)的上消化道大出血在少数特 殊情况下，既无法进行内镜治疗，又 不能耐受手术，可考虑在选择性肠系 膜动脉造影找到出血灶的同时进行血 管栓塞治疗。,第三十六页，共五十一页。,转送(zhun sn)及途中本卷须知,1、有以下情况者应立即转送1缺乏输血条件；2一般止血措施不见效，又缺乏先进的止 血技术或手术止血条件；3出血(ch xi)已止，但病因诊断不明；4出血后很快发生休克，经快速补液扩容 或输血600ml以上而血压、心率仍不稳 定，全身状况继续恶化者；,第三十七页，共五十一页。,转送(zhun sn)及途中本卷须知,5有明确的手术指征，需转院实施 手术治疗者。2、转送途中本卷须知1转院前应补充(bchng)血容量，纠正休克 并给与常规止血药物。2途中病人取休克体位。3保持呼吸道通畅和静脉通道畅通。,第三十八页，共五十一页。,急腹症,第三十九页，共五十一页。,概 念,急腹症是指腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或器官发生急性病理改变而产生(chnshng)的以急性发作性剧烈腹痛为主，伴全身反响的临床表现，需要紧急处理或急诊手术的一组疾病。特点：发病急、进展快、病情重、并发症多,第四十页，共五十一页。,病因(bngyn)与分类,常见急腹症的病理类型与特点：1.炎症性疾病的特点1持续性腹痛，逐渐(zhjin)加重，伴全身中 毒病症；2腹膜刺激症+3腹腔穿刺可