2022年医学专题—48第48章门静脉高压症(陈孝平)-56页PPT资料(1).ppt

第48章门静脉高压(goy)症Portal Hypertension,陈 孝 平华中科技大学同济(tn j)医学院附属同济(tn j)医院,第一页，共五十七页。,内容提要(ni rn t yo),门静脉解剖(jipu)概要,第1节 肝硬化门静脉高压(goy)症,第2节 肝前型门静脉高压症,第3节 肝后型门静脉高压症,第二页，共五十七页。,胃冠状静脉(jngmi),肠系膜上静脉(jngmi),肠系膜下静脉(jngmi),脾静脉,门静脉,门静脉系统的合成行程与毗邻,门静脉解剖概要,第三页，共五十七页。,门静脉特点：门静脉系统的两端(lin dun)都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜图为后面观 14 门静脉22 肠系膜上静脉20 脾静脉,From H Abrahams,T Hutchings,C Marks Jr:McMINNS COLOUR ATLAS OF HUMAN ANATOMY,第四页，共五十七页。,门、腔静脉(jngmi)间的侧支循环-A,门静脉压力正常值为1324cmH2O，平均为18cmH2O。如果压力高于此界限，就定义(dngy)为门静脉高压,肝是人体内唯一接受(jishu)双重血液供给门静脉和肝动脉的器官，经门静脉流入肝的血液平均为1125ml/min,第五页，共五十七页。,门、腔静脉(jngmi)间的侧支循环-B,门体交通(jiotng)支portosystemic collateralization：1.胃底、食管下段交通支2.直肠下段、肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支,第六页，共五十七页。,最多见 95%,门静脉高压(goy),肝前型,肝后型,肝硬化,肝外型,肝内型,门静脉高压(goy)症的分型,血栓(xushun)畸形压迫,巴德-吉亚利综合征缩窄性心包炎,点我返回,第七页，共五十七页。,第1节 肝硬化门静脉高压(goy)症,第八页，共五十七页。,病理(bngl)生理,第九页，共五十七页。,病理(bngl)生理,正常(zhngchng)肝小叶,肝炎(n yn)后肝硬化,肝窦阻塞,动静脉交通支开放,门静脉高压,第十页，共五十七页。,病理(bngl)和临床表现,1.脾大、脾功能亢进2.交通(jiotng)支扩张3.腹水,所有病人都有不同程度的脾大常伴有脾功能(gngnng)亢进白细胞计数3109/L血小板计数70109/L80109/L,第十一页，共五十七页。,病理(bngl)和临床表现,1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张(kuzhng)3.腹水,第十二页，共五十七页。,1.脾大、脾功能亢进2.交通(jiotng)支扩张3.腹水,门静脉高压时，食管(shgun)胃底静脉丛交通支受影响最早、最大,食管胃底静脉丛交通(jiotng)支扩张致重度食管静脉曲张,病理和临床表现,第十三页，共五十七页。,病理(bngl)和临床表现,半数病人有呕血或黑便史，特点：1.出血量大且急2.出血不宜自止3.易再次(zi c)出血4.可能致休克、肝功能衰竭而死亡,1.脾大、脾功能(gngnng)亢进2.交通支扩张3.腹水,第十四页，共五十七页。,病理(bngl)和临床表现,直肠(zhchng)上、下静脉丛曲张,继发性痔,腹膜后静脉(jngmi)丛曲张,1.脾大、脾功能亢进2.交通支扩张3.腹水,第十五页，共五十七页。,病理(bngl)和临床表现,1.脾大、脾功能(gngnng)亢进2.交通支扩张3.腹水,前腹壁交通支交通支扩张致腹壁静脉曲张。海蛇(hi sh)头征caput medusae；腹膨隆腹水，ascites,第十六页，共五十七页。,肝功能损害，白蛋白合成减少门脉系毛细血管床滤过压升高，组织液回收(hushu)减少肝内淋巴液产生增多，输出不畅抗利尿激素在肝内分解减少,形成腹水(fshu)的原因,第十七页，共五十七页。,其他(qt)病症,蜘蛛痣,肝 掌,病理(bngl)和临床表现,第十八页，共五十七页。,其他(qt)病症,黄 疸,男性乳房(rfng)发育,病理(bngl)和临床表现,第十九页，共五十七页。,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),1根据临床表现和体征，结合肝病病史 2血液学检查，评价肝功能的代偿能力(nngl)Child-Pugh分级 3.食管X线吞钡检查了解食管静脉曲张的程度、范围 4.胃镜检查非常有帮助 5.B超或多普勒超声了解门静脉血流量及直径、血流方向,第二十页，共五十七页。,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),6CT、MRI和门静脉造影(zoyng)(portal angiography),CT三维重建Form Sabiston Textbook of Surgery,17th ed.,第二十一页，共五十七页。,治疗(zhlio),有曲张、无出血：原那么上不做“预防性手术，重点(zhngdin)应放在护肝治疗方面,第二十二页，共五十七页。,治疗(zhlio),出血病人(bngrn)的非手术治疗措施：,输血(sh xu)血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗,收缩压低于80mmHg，估计失血量已达800ml以上，应立即输血,第二十三页，共五十七页。,治疗(zhlio),出血(ch xi)病人的非手术治疗措施：,输血血管(xugun)加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗,第二十四页，共五十七页。,治疗(zhlio),出血病人(bngrn)的非手术治疗措施：,输血血管(xugun)加压素生长抑素stilamin，sandostatin三腔二囊管内镜治疗,第二十五页，共五十七页。,治疗(zhlio),出血(ch xi)病人的非手术治疗措施：,输血血管加压素生长抑素三腔二囊管压迫(yp)内镜治疗,第二十六页，共五十七页。,治疗(zhlio),出血(ch xi)病人的非手术治疗措施：,输血(sh xu)血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗(endoscopic treatment),注射硬化剂曲张静脉套扎,第二十七页，共五十七页。,治疗(zhlio),出血病人(bngrn)的非手术治疗措施：,注射硬化剂曲张(q zhn)静脉套扎,输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗,第二十八页，共五十七页。,肝功能代偿的病人，发生大出血，应立即手术非手术治疗2448小时(xiosh)无效者,治疗(zhlio),手术(shush)治疗的适应证：,手术方式：,分流手术(shunt operation)断流手术(devascularization operation),第二十九页，共五十七页。,治疗(zhlio),手术(shush)方式：,分流(fn li)手术(shunt operation),脾肾静脉分流,“限制性侧侧门腔静脉分流,Form Sabiston Textbook of Surgery,17th ed.,第三十页，共五十七页。,治疗(zhlio),手术(shush)方式：,选择性分流(fn li)术,选择性远端脾肾静脉分流术(Warren手术),第三十一页，共五十七页。,经颈内静脉(jngmi)肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS),主要应用于：1.肝功能较差的病人2.断流术、分流(fn li)术失败者3.肝移植前的准备,第三十二页，共五十七页。,TIPS操作步骤,1.导管进入(jnr)门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝,TIPS的内支撑(zh chng)管直径为810mm,第三十三页，共五十七页。,治疗(zhlio),手术(shush)方式：,分流手术(shush)(shunt operation)断流手术(devascularization operation),贲门周围血管的局部解剖,第三十四页，共五十七页。,治疗(zhlio),贲门(bnmn)周围血管离断术示意图,手术要点：1.切脾，离断所有胃短静脉2.别离食管下段至少5cm，防止遗漏(ylu)高位食管支和异位高位食管支3.向上翻起胃就能找到胃后静脉4.左膈下静脉5.同时结扎切断上述静脉的伴行同名动脉,第三十五页，共五十七页。,断流术后再出血的分析(fnx)及对策,断流(dun li)术后再出血,原那么上非手术止血(zh xu),遗漏高位食管支、异位高位食管支,胃黏膜缺血，屏障破坏，出血性胃黏膜糜烂,再次手术,第三十六页，共五十七页。,分流(fn li)术和断流术的比较,第三十七页，共五十七页。,治疗(zhlio),肝移植,肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制(xinzh)了肝移植的临床应用。,点我返回(fnhu),第三十八页，共五十七页。,第2节 肝前型门静脉高压(goy)症,第三十九页，共五十七页。,病因(bngyn),第四十页，共五十七页。,葛玲玉等.门静脉海绵样变性三维动态增强磁共振血管成像的诊断及其价值.浙江大学(zh jin d xu)学报医学版2021；37：203-207,动态增强(zngqing)磁共振血管成像显示门静脉海绵样变性,第四十一页，共五十七页。,临床表现与特点(tdin),1.脾肿大、脾亢2.上消化道大出血3.腹水4.小儿多见，成人(chng rn)较少5.肝功能，质地，色泽尚正常,第四十二页，共五十七页。,辅助(fzh)检查,1.多普勒超声,门静脉主干及主要分支的管腔显示不清第一(dy)肝门处呈蜂窝状无回声区，内有血流信号,确诊(quzhn)率95%,2.CT或MRI3.门静脉造影,第四十三页，共五十七页。,治疗(zhlio),1.分流(fn li)术,脾肾静脉(jngmi)分流术肠系膜上、下腔静脉间桥式“H分流术,2.如呕血严重3.如有动-静脉瘘,消除瘘口,经过适宜治疗，预后较好,点我返回,第四十四页，共五十七页。,第3节 肝后型门静脉高压(goy)症,第四十五页，共五十七页。,巴德-吉亚利综合征 Budd-Chiari syndrome,病因(bngyn),第四十六页，共五十七页。,常分三型：型 下腔静脉隔膜(gm)为主的局限性狭窄或阻塞型 下腔静脉弥漫性狭窄或阻塞型 肝静脉阻塞,第四十七页，共五十七页。,DSA显示下腔静脉(jngmi)闭塞,赵广生,徐克.布加综合症的比较影像学研究(ynji).中国医科大学硕士学位论文.2021,第四十八页，共五十七页。,CT血管成像及DSA显示隔膜彭出征(ch zhng)，隔膜呈弧形充盈缺损,马秀华等，布加综合症的多层螺旋CT诊断(zhndun).第三军医大学学报.2021;30:1914-1917,第四十九页，共五十七页。,肝左与肝中静脉集合(huh)后与下腔静脉不相通短箭头，肝中静脉与肝右静脉间可见交通支长箭头,王翠艳等.多层CT血管成像技术对布加综合症的诊断价值.中国现代(xindi)普通外科进展.2021;11:255-257,第五十页，共五十七页。,临床表现与特点(tdin),1.男:女为2:12.肝静脉(jngmi)阻塞,门静脉高压(goy)病症,晚期,顽固性腹水、食管胃底静脉破裂出血、肝肾功能衰竭,第五十一页，共五十七页。,诊断与辅助(fzh)检查,1.根据临床(ln chun)病症,确诊(quzhn)率90%,2.B超或彩色多普勒,能清晰显示病变部位、程度及范围,仅必要时采用,3.CT或MRI腔静脉、肝静脉成像,4.经皮肝穿刺肝腔静脉造影,第五十二页，共五十七页。,治疗(zhlio)原那么：,1.同时治疗门静脉高压和腔静脉阻塞，优先(yuxin)治疗门静脉高压2.首选介入法，或介入联合手术治疗,手术(shush)方法：,1.贲门周围血管离断术2.脾肺固定术3.肠系膜上静脉、下腔静脉与右心房转流术4.局部病变根治性切除5.肝移植,第五十三页，共五十七页。,END结束(jish),第五十四页，共五十七页。,医学(yxu)资源库,更多有关资料：1、个人/p/医学资源库 呵呵，请关注我哦！百度“医学资源库2、“医学资源库着眼于医学资源共享临床医学，根底医学，考试，考研，西医综合