2023年医疗保险支付标准联动作用探讨.docx

医疗保险支付标准联动作用探讨 【】本文分析了XX省自202223年开展药品集中采购工作以来四个阶段的根本情况，评价实施效果，对药品集中采购和医疗保险支付标准两套体系充分对照，深入分析。结合以医疗保险支付标准为杠杆的新形势下集中采购的政策，探讨省级药品采购和医疗保险支付标准联动实施的方式方法。明确“联动〞是实现控价控费作用的桥梁，可引导药价合理形成、控制医药费用支出的不合理增长，相关配套措施保障了医疗保险支付制度的改革进程。 【关键词】医疗保险药品支付标准；集中采购；联动作用 以卫生行政管理部门主导的药品集中采购政策实施多年，经过多轮的改革和调整，相继出台了一系列措施与政策标准，分化出来的两套价格体系彼此独立，分别是药品采购价格体系和医疗保险（以下简称“医保〞）支付价格体系。我国卫生行政管理部门从四个方面对集中采购工作进行了规定，即“明确采购数量〞，坚持“量价挂钩〞，做到“带量采购〞和“招采合一〞，然而归属于各省卫生健康委员会的药品集中采购机构，既没有药品的采购权，也没有药品的使用权，与药品的采购过程、使用过程和销售过程均无利益关系，只负责确定药品进入公立医疗机构的资格和价格。由医保部门主导的医保支付标准、医保准入以及价格谈判等与省级药品集中采购结果彼此独立、资源分割、无法共享成果。2023年9月11日“三定〞方案正式公布，明确了国家医疗保障管理局的职责范围和机构组成。其中在招标采购方面，明确职责包括制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施。这标志着由卫生行政管理部门主导多年的省级药品、医用耗材集中采购职能将统一纳入至国家医疗保障管理局，为药品集中采购与医保支付标准彼此联动、互相作用提供了强有力的行政支撑。基于此，笔者选择XX省药品集中采购制度的开展演变作为案例，对药品集中采购制度与医保支付制度之间的关系进行深入研究，探讨两套体系应如何联动。 1XX省药品集中采购开展及演变过程 1.1开展过程。 1.1.1政策背景。XX省于202223年组建了医疗机构药品及耗材集中采购领导小组办公室（省药招办），首批试点根本药物实行集中采购。而后，相继出台了XX省医疗机构药品集中招标采购方法（试行）[1]、XX省医疗机构药品集中网上采购工作实施方案（试行）[2]。 1.1.2总体情况及主要做法。XX省的药品集中采购工作，自实施以来分两轮四个阶段陆续开展了以省为单位的根本药物和非根本药物的集中采购工作。第一阶段：202223年，采取“暗标比较、挂网候选、医疗机构议价〞的方法开展了以省为单位的药品集中采购工作。第二阶段：2023年，根据卫生部等七部委发布的医疗机构药品集中采购工作标准（卫规财发（202223）64号），采取“资格准入、分组竞争、综合评议、价格研判〞的方式开展县级及以上医疗机构药品集中采购。第三阶段：2023年，以保障供应为重点，在质量优先、价格合理的前提下，通过直接挂网与“双信封评审〞方法，实施根本药物与低价药品、妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品的分类采购。第四阶段：自2023年开始的公立医院药品集中采购工作。 1.2集中采购政策的演变过程。 1.2.1第一阶段。采取统一采购、统一价格、统一配送的“三统一〞方式开展根本药物集中采购。统一采购：202223年12月和202223年8月，对国家根本药物和XX省增补根本药物进行了两次公开招标；2023年8月，又将经过前两轮招标仍空标的根本药物规纳入了县级及以上药品集中采购目录，取县级入围品种中入围价最低的对接补充进入根本药物采购平台；2023年5月，再次从县级入围品种中向根本药物补充2023版国家根本药物新增品规。统一价格：在“资格准入〞确保药品质量根底上，不同厂家同一品规报价最低的4个厂家进入评标范围，中标的三家企业执行统一的中标价（专家按报价和参考价评议的中低价经企业确认形成）；中标价另加5%的配送费，作为全省基层医疗机构的集中采购价和零售价，实行零差率销售。各级财政按照基层医疗卫生机构承担的工作任务进行定额补贴，药品收入与医务人员个人收入无关联关系。统一配送：制定XX省基层医疗机构药品“三统一〞配送企业遴选方法（试行），由市三统一办遴选2～3家统一配送企业并以县为单位，划定配送区域。11个市共选出16家配送企业。202223年全省政府办城市社区医疗卫生机构和乡镇卫生院，联合村卫生室，达成了“三统一〞采购模式，于2023年2023月开始向县级医疗机构延伸。 1.2.2第二阶段。采取“综合评议、研判价格〞方式开展非根本药物集中采购。2023年8月开展了第二轮非根本药物集中采购，采取百分制评分方法进行综合评价，按得分上下依次选取入围品种（质量分50分，市场信誉分15分，价格分35分）。再以本厂2023省平均价与XX省历史采购价的平均价格作为入围价的控制上限，进行现场价格谈判，最后对入围品种同组之间、不同规格之间的价格进行审核研判，挑选出因分组面议造成入围价偏离的品种，再次议价后形成网上采购价。 1.2.3第三阶段。2023年，以保障供应为重点，在质量优先、价格合理的前提下，通过直接挂网与“双信封评审〞方式，实行根本药物与低价药品、妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品分类采购。所有通过资格审核的申报药品（无论是根本药物还是非根本药物）按“低价药品〞和“竞价议价品种〞分为两类，分别按不同规那么进行评审。低价药品直接挂网，自主协商。申报企业定期申报（原那么上半年审核1次），符合资格准入条件的，即可公示入围品种。入围后，采购平台向医疗机构公布入围企业资质及价格信息，由医疗卫生机构按照“招采合一、量价挂勾〞原那么，遴选确定具体采购品种和采购数量，以市或县为单位组成联合体，与入围企业自主协商议定成交价格，进行网上采购。通过资格审核的竞价议价品种按“双信封评审〞方式进行。双信封评审是指通过量化评分对经济技术标进行评审，筛选进入商务标评审的产品；通过二次报价筛选入围品种。根底大输液与其他竞价品种按各自评分标准和入围规那么分别评审。同一竞价组只保存1个产品直接进入商务标评审，条件是报价最低，其他产品以经济技术标进行评审，得出评分结果，选择得分较高的品种进入商务标评审。进入商务标进行评审的品种可以有二次报价时机，价格应低于第一次报价价格。以二次报价的价格重新排序，由低到高，按顺序确定即将入围的品种，假设出现并列情况，优先入围的是经济技术标评审得分较高的品种，进入价格评审程序。 1.2.4第四阶段。分类目录内的非根本药物、国家谈判药品、血液制品、麻醉精神药品等进行分类采购。1）采购目录分类招标采购药品目录：主要以公立医院使用的非根本药物为根底，根据省采购平台网上交易统计结果，网上采购金额百分比进行排序，将占比排序累计不低于80%的品规列入招标采购药品目录。直接挂网药品目录：网上采购金额百分比排序占比80%以下的药品；国家和XX省有关部门公布的常用低价药品、妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品等；特定生产企业生产的药品：主要是指与低价药品通用名、剂型相同，但日均费用高于低价药品标准的原单独定价和优质优价中成药。谈判采购药品目录和国家定点生产药品目录：以国家相关部门公布的谈判结果为准。麻醉药品和精神药品目录：以国家食品药品监督管理局公布的2023版目录为准。2）分类挂网规那么招标采购药品挂网规那么：通过质量评审分组和经济技术标打分评审，确定入围产品。同一药品分为3个质量评审分组，同一评审组分组药品，申报企业数量大于或等于4家的进行经济技术标评审，经济技术标主要是针对药品质量、供应保障能力、企业信誉、社会责任等方面进行评估，根据得分以评审组产品个数按比例筛选入围产品，最多不超过6个。直接挂网药品挂网规那么：直接挂网药品不划分评审组，对挂网厂家数量无限制，资质审核合格后按类别直接挂网。谈判采购药品和国家定点生产药品以国家公布的结果为准挂网采购。以2023年以来，血液制品、麻醉药品、精神药品以省为单位开展集中采购，以中标（入围或挂网）价格和企业自报价作为参考价挂网采购。招标采购药品目录中的入围产品，按照限价计算规那么（主要为全国最低三省平均价和XX省挂网价的低值）计算得出限价，确认限价纳入的“限价挂网药品目录〞，不确认的纳入备选药品目录[3]。 2XX省实施药品集中采购政策的总体评价 从XX省实施药品集中采购四个阶段的政策调整中可以明显发现，早期的双信封评审、低价中标已逐渐被限价采购、医院自主议价、医联体联合采购所取代，已明显弱化政府行政干预权，给市场更大的空间。 2.1存在的问题和弊端。前期，以“双信封〞综合评审开展的药品集中采购为入围品种确定中标价，医院采购药品采用中间价格，锁定价格。从经济学理论来看，多个销售方和多个购置方屡次的交易结果才能形成理想的交易价格。从一定意义上来说，集中采购制度破坏了价格形成的条件，药品采购中心为辖区内唯一的药品采购方。XX省非根本药物集中采购自2023年启动后，新一轮采购直至2023年才再次启动，目前尚未公布结果。5年内中标价未随市场、供需变化做出调整，缺乏动态调整机制。同时在加成管制下（尤其在零差率影响下），医院不再主动搜寻低价药品，于是价格机制不再发挥作用，相关部门无法获得真实的、及时的市场价格信息，其增加了政府部门制定药品价格的难度。 2.2政策调整后的影响。后期，随着“三明〞医改模式推广，全国各省份从观望转为效仿，XX省也在2023年实施低价药集中采购、2023年非根本药物集中采购中对采购金额占20%的药品采取限价挂网、医院自主议价模式进行集中采购。从目前统计数据可以看出，限价挂网和医疗机构自主采购、地市医联体联合议价组合后，各医疗机构可在限定价格范围内自行采购，挣脱了药品中标价的捆绑，防止药品价格虚高。这种情况下，医疗机构和制药企业的招标和投标，表现出两大特点：1）局部地区对医院药品价格降低幅度有一定限定，而医院为了自身利益，更倾向于采购价格偏高的药品；2）不同质量层次的药品受议价、降价、价格联动的影响。专利药品和独家药品有统一的市场，几乎不受影响；高价格的原研药品价格略微下降；优质仿制药品价格的下降，遭到了有降幅要求地区的抛弃；一直处于竞争状态的药品那么必须面对残酷的价格战。从长远来看，制药企业受限于大局部处方药品的落标或中标价格偏低的情况，无法承受增加的运营本钱，很可能会青睐院外市场，临床医师会在相关策略引导下进行院外开方。综合分析，药品价格仍然存在虚高问题，主要是由于医疗机构的用药补医行为和不同质量层次的药品受集中招标采购的降价作用所致。 3药品集中采购与医保支付标准之间的逻辑关系 3.1医保支付标准概况。医保支付标准全称为根本医疗保险药品支付标准，是指医保基金支付医保目录内药品费用所设定的标准。简单来看，似乎并不会影响市场价格，事实上，我国已初步建立了全民医保制度，市场上大局部的药品已被医保机构直接购置，在这样情况下，医保支付标准也会对药品的市场价格造成影响。其影响主要表现在以下方面：一是在形成根底上，医保方受全民医保制度影响，会对需方市场进行整合，控制药品和效劳在购置方的话语权，从而干预市场价格；二是从供需方面产生影响，因为医保支付标准是对目录内药品设定的价格进行报销，对于超出局部将由患者承担，可降低患者对高价药品的需求，进而影响市场供求关系；三是在产品质量、创新方面，通过对不同品质的药品设置不同的支付价格，并根据创新程度设计支付价格，可鼓励创新、提高药品品质。总体而言，由于医保、医药、医疗三者的内在联系，医保支付标准在医疗卫生改革中发挥着重要的杠杆作用[4]。 3.2药品集中采购与医保药品支付标准的逻辑关系。药品市场上，采购方一般是受医疗机构委托在药品批发市场进行采购，而医保方那么是帮助患者在药品零售市场中购入药品，连接这两个药品市场的节点是药品的批发零售价格。通过集中采购能够实现规模效应，降低采购本钱[5]。医保方的职