2023年医保科规章制度.docx

医保科规章制度 医院感染管理委员会工作制度医院感染管理工作制度 参保新农合、城镇医保（职工居民）就医管理制度传染病报告管理制度传染病报告管理奖惩制度 医院感染管理委员会工作制度 一、医院感染管理委员会应在院长领导下进行工作，在预防医院感染中起重要作用。 二、医院感染管理委员会应有一定的会议制度，一般每季度召开一次会议，研究、讨论、分析医院感染现状，以针对其感染因素包括感染控制现状，部署工作，制定措施。遇有特殊情况，可随时召集会议。 三、医院各科室、各部门应根据医院感染管理委员会要求制定的感染管理制度和方案实施。 四、按要求评定监测资料，包括医院病人和职工的医院感染资料，以及感染爆发的调查，并对监测方法和措施进行研讨，提出改进建议。 五、评议各种有关感染管理文件或方案准备下发的文件，以便得到临床相关部门的支持与配合。 六、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。 医院感染管理工作制度 1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细那么及消毒管理方法的有关规定。 2、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。 3、制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。 4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。 5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。 6、建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。 参保新农合、城镇医保（职工居民）就医管理制度 一、住院管理 1、参保人员住院时，首诊医生要严格核对人、卡、证是否一致，方可办理参保患者住院手续。 2、医生填写住院审批单，到医院医保科办理住院审批登记手续，参保病人转科，主治医生要填写‘转科申请单’，到医保科登记备案。 3、参保人员凭‘医保科’办理的相关手续方可到‘住院处’办理医保住院手续。 4、办理完参保人员住院手续后主治医师要与参保住院患者签订挂床协议书并告知。 5、严禁未经医保科登记，私自办理参保患者记帐手续。 6、参保患者入院后，床位医生要严格执行首诊负责制收治病人、入出院严格按照病种质量控制标准执行，坚持因病施治、合理用药、合理收费，不得大处方、超范围用药。 7、参保患者住院用药范围，经治医生要根据患者病情合理用药，用药范围尽量在用药目录内，超目录用药必须事先告之病人，明确自费药品及自费工程，并签‘自费药品及自费工程使用同意书’。 8、对所有城镇医保（在职职工、退休人员、离休干部、居民、在校学生）的参保人员，定点医院在诊疗过程要严格遵守XX省自治区根本医疗保险药品目录、诊疗工程和效劳设施范围及支付标准及相关规定。 9、参保人员住院，主治医生和护士要做到五对照。‘病人与证卡对照’、‘医嘱与处方对照’、‘处方与清单对照’、‘药品与目录对照’、‘用药清单与记帐金额对照’。 2023、严禁违反用药常规超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的行为。 11、严禁违反规定分解工程、超标准收费。 12、严禁违反规定，将不可报销药品串换成可报销药品。 13、严格执行诊疗常规，不准挂床住院。 14、医保患者在住院期间口服药用量以每天口服量为计算标准，好转出院带药仅限口服药，原那么不超过2023天。 二、医保科管理 1、认真贯彻落实XX市城镇职工居民医疗保险和新型农村牧区合作医疗有关政策和规定。 2、负责解答“XX市城镇职工居民医疗保险〞和“新型农村牧区合作医疗有关政策和规定，接受参保人员业务咨询。 3、公示主要医疗效劳工程和药品的名称及价格。 4、严格审批程序，做到日清月结，按统一规定办理即时结报。 5、严格遵守财经纪律，坚持实事求是的原那么，杜绝徇私舞弊、以权谋私、损公肥私和索、拿、卡、要等行为发生，为参保人员提供优质效劳。 6、严格遵守药品目录、诊疗工程目录规定，目录以外发生的医疗费用一律不予报销。 7、根据医疗信息系统维护的有关要求，做好软、硬件的管理工作。 8、医保科人员定期查询医保收费情况，住院动态，掌握参保人员住院情况。 9、定期下病房对住院医保病人进行身份核对，即 ①病人与证、卡对照，②医嘱与处方对照，③处方与清单对照，④药品与目录对照，⑤用药清单与记帐金额对照。 2023、对违规检查、用药品；未及时审批特检特治、贵重药品（500元以上）的，按医保中心扣款金额，统计到科室、到人，足额扣除。 三、罚责 1、经治医生违反参保患者管理制度，不严格执行药品目录、诊疗目录、医疗效劳范围，造成管理机构扣款以及医患矛盾和经济损失，由责任医生负全责。 2、不允许提供假医疗费用发票、假证明、假病历，不允许换名找发票，一经查出，当事人承担全部费用。 3、不允许冒名住院、挂床住院，一经查出，停止报销，并处分主管医生每例500元。 4、因医生原因，对参保患者未按参保人员住院程序、未提供相关资料，造成住院费用无法报销的，主治医生将承担因工作失误而造成的所有报销医药费。 传染病报告管理制度 为认真贯彻实施传染病防治法，保证疫情报告的及时性、准确性、完整性和传染病的科学管理，特制定传染病报告管理制度。 一、执行职务的医务人员为传染病责任报告人。 二、门诊及住院医生诊治病人，必须认真登记医院门诊及住院系统的日志，要求登记工程准确、完整。 三、责任报告人发现甲类传染病以及乙类传染病中的非典型肺炎、肺炭疽、高致病性禽流感的病人、病原携带者和疑似病人时，2小时内填写传染病报告卡并通过疫情网络直报，并以最快的通讯方式向市级疾病预防控制中心报告。乙类传染病人、病原携带者和疑似病人以及丙类传染病24小时内通过疫情网络报出传染病报告卡。 四、责任报告人填写传染病报告卡片应准确、完整、字体清楚，在规定时间内及时交医院指定的疫情管理人员。（传染病卡片填写要根据填卡说明认真填写卡片中的各项，现住址要详细填写到最后一栏； 号码、工作单位等要准确。便于追踪传染病人）。并做好科内传染病登记。 五、诊治传染病病人时，要按规定作好消毒、隔离措施。 六、疫情管理人员要按规定作好疫情的收集报告工作，每月组织一次由主管院长、科内主任参加的传染病漏报自查，做好门诊日志、疫情旬报、传染病花名册、自查统计、奖惩情况等资料并存档。 七、检验室、放射科对确诊为传染病的患者，要及时通知主治医生，并要求主治医生在传染病人登记簿中签字。 八、责任报告人、疫情管理人、医院负责人不履行职责，违反以上规定，按传染病防治法以及XX市蒙医医院传染病报告管理奖惩制度的有关规定予以处理。 传染病报告管理奖惩制度 为了加强我院的疫情管理，将各类法定传染病报告直接与各级临床医师奖金挂钩，迅速到达提高院内各类传染病报告质量的目的，因此根据传染病防治法及其实施方法，特制定本制度。 （一）按照医院、科室、责任人三级管理落实奖惩制度。 （二）各级临床医师应按照传染病防治法及其实施方法的要求，以高度负责的精神，认真做好各类法定传染病的登记报告工作，严格按照传染病报告时限及时向预防保健科报卡，预防保健科组织人员每月对门诊、各病区、检验、影像等资料随机抽查，凡发现迟报一例者，扣发当月奖金20230元整并限期补报；漏报和谎报者，扣发当月奖金200元整；因不报、迟报、漏报、谎报造成严重后果者，扣发全月奖金，并全院通报批评；因上述原因而造成传染病扩散、流行者，按传染病防治法追究法律责任。 （三）各门诊、病区、检验科、影像科人员应协助预防保健科做好各类传染病登记和催促开单医师签字、报卡工作，登记工程要完整，催促开单医师签字、报卡要及时。 1、预防保健科组织人员将每月检查、核实，发现漏登一例，扣发当事人当月奖金50元整，并限期补登，未及时催促开单医师签字者，扣发当事人当月奖金50元整。 2、传染病卡片填写不完整、不准确、不及时的，每项扣2023元；门诊日志、入出院登记、检验登记、放射登记、传染病登记等与传染病有关的工程不全，每项扣2023元 按照传染病防治法及其实施方法的要求，能够及时、准确的向预防保健科上报各类传染病报告卡者，将在年终给予20230-200元整的奖励。能够积极配合预防保健科疫情报告工作的相关科室（每次检查未发现问题的）可经院长批准给予500-202300元整的科室奖励。 第二篇：医保规章制度医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行XX省根本医疗保险药品目录和医疗效劳工程目录，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗工程和医疗效劳设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否那么，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照处方管理方法有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完前方可开第二瓶药，否那么医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需稳固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否那么，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须标准、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须到达80%、中成药必须到达60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须标准完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科