2023年医保奖惩制度5则.docx

医保奖惩制度5那么范文 第一篇：医保奖惩制度医保奖惩制度 为了更好地贯彻执行医保政策，将医院医保工作做得更好，根据我院医保工作实际情况，特制定如下考评奖罚制度： 一、奖励 履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，防止社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。 二、惩罚 （1）、有以下违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。 ①处方书写不符合处方管理方法规定的；②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的； ③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等； ④检查、治疗、用药等与病情不符的； ⑤对“限制使用范围〞药品，不按限制范围使用的； ⑥将可以记账的医保范围内工程由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内工程记账等； ⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的； ⑧录入的参保人根本信息、收费工程等与病历记录不相符的，或因操作不标准等引起的录入数据与实际费用不相符的。⑨乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者 （2）、有以下违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。 ①发现使用非本人医保卡的人员享受根本医疗保险门诊医疗待遇，造成根本医疗保险基金损失的； ②处方药物书写、诊疗单据工程填写与录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的； ③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的； ④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；⑤挂床住院的 ⑥分解住院记账：未遵守7日内不得再入院标准原那么，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账； ⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；⑧违反物价政策，不按XX市物价部门规定的收费标准收费的；（3）、以下行为属重大违规，有以下违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人行政处分： ①发现使用非本人医保卡的人员享受根本医疗保险住院医疗待遇。 ②做假病历：在病历上编造参保人的根本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的； ③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的； 第二篇：医保奖惩制度医院根本医疗保险工作奖惩制度（试行） 为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度： 一、门诊医生医保工作处分措施。 1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。 2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。 3.违反医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性病7天量、规定的特殊病种不超过1个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。 4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。 5.推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人50元。 6.违反根本医疗保险规定，采取不正当手段开药（以药易药等），经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。 7.将不属于医保报销范围的病人（方案生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。 8.不遵守根本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人50%-20230%医疗费用。 二、病区医生及科室医保工作处分措施。 1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不标准、护理无记录的，每发现一例扣除科室50元。 2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。 3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。 4.对于使用根本医疗保障效劳范围外的自费药品及诊疗工程，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗工程自愿书的，每例扣除科室50元。 5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室50元。 6.出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。 7.弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗工程列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的，扣相关责任人50%费用。 8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。 9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用50%由科室承担。 2023.不遵守根本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节严重，扣除科室50%-20230%的医疗费用。 三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励500元。 四、季度内每月医保月考核得分都在95分以上者，奖励科室季度奖500元。 五、主要医保管理指标。药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。 六、本制度于2023年7月1日开始执行，原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。 医教（医保）科2023年5月26日 第三篇：医保奖惩制度2022230223深圳中海医院集团梁洪撰稿筹划实施： 社会医疗保险奖惩制度 为更好地贯彻执行各项社保规章制度和义务履行各项政策法规的落实，标准医疗效劳行为，根据XX市社会医疗保险方法、XX市工伤保险管理方法、XX市医疗保险定点医疗机构效劳协议书和XX市社会医疗保险定点医疗机构aaa评定标准及XX市非营利性医疗机构医疗效劳价格等的有关规定，结合旧版及院情，修订本制度。 第一条医疗文书（指医保处方、检查申请单、治疗单、处臵单、输液单，病历首页、完整病历、医嘱单、病程记录等涉及医保的所有记录文书）应按规定如实填写、详细记录参保人在门诊部和住院部发生医疗行为的检查治疗与疾病有关的信息。 1.医保处方书写必须符合国家处方管理方法的规定；诊断与处方、网上收费清单，内容必须一致。 2.各种检查申请单（b超、彩超、x线、心电图、大型设备检查工程等）有无详细写清主诉、简单病史、体征、相关辅助检查、诊断、检查目的和部位；参保类别专用章，医生签名并盖代码章。 3.门诊急性病用药超过3天量，慢性病用药超过7天量，病情需要延长用药超过30天量；各种治疗单无详细填写社会保障卡号、治疗内容与处方不一致的。同一医生为了降低平均处方费用，将一次门诊药品分别开两张或两张以上处方（当次就诊中药、中成药、西药分开处方的除外）的。 4.整份病历的书写必须符合XX省病历书写标准的要求；首页的各项根本内容是否具体、详细、真实；医生接诊后必须在所有文书的复印件签章及盖“人卡相符〞章，在入院通知单签章。 5.涉及综合医保的大型设备检查工程。ct、mri、ucg、eswly有无按社保要求填写XX市社保局医疗保险门诊大型设备检查治疗工程审核、报告单三联单及普通申请单。必须按病情所需，及时开单，并按申请单要求，字迹清晰填写检查或治疗工程，检查或治疗部位，经专科医师签章，科主任意见，交代患者或家属到医保办签署意见与登记。 6.凡属病历书写问题（无医嘱、或医嘱记录不完全、病程记录不清晰；有医嘱无报告单、无医嘱有报告单、用药、检查与病情不相符等）。临床操作输入时，各项检查、治疗或手术工程、药品数量须按医嘱记帐，在客观条件下能够补充与修正的。 经医院检查发现填写缺项情况，即给予责任医师、责任护士全院通报批评并每项1元的经济罚款；2至3次屡犯者给予全院通报批评并每项51 元的经济罚款；假设经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该责任医师承担20230%经济责任。 第二条凡属病历书写问题无医嘱已收费有或无报告单、用药、检查、治疗；住院部主班护士、质控护士因出院未及时核对费用，导致操作失误，对检查、治疗，手术工程、药品数量等未严格把关，或未按医嘱记帐，或将社保不予偿付的工程记帐，可记帐工程让病人自费，或与医嘱不相符重复记账，造成多收费、漏收费、错误收费、套用收费等，不能履行病历召回手续的情形时；让住院病人到门诊做大型医疗检查和治疗的（不包括我院无此大型医疗检查和治疗而到外院者）；让住院病人到门诊部收费处交住院期间使用的药品费、检查费、手术费等（仅vip超局部床位费用除外），属XX市社会医疗保险方法第53条规定的情形，深劳社规[202223]2023号文附件 1、附件2规定的情形，深劳社规[202223]24号文附件1规定的情形。 1、给住院治疗终结的参保人出院带检查、治疗（拆线、换药除外）、输液，或非本人需要的治疗、检查工程；出院带药或超过7天量（不能拆盒的例外）；病情需要延长用药超过30天量未到医保办备案； 2、住院用药、检查等治疗与日清单或住院明细清单不相符； 3、不符合病情需要，导致住院过度检查；贵重药品、贵重医用材料、输血费等无病人或家属签字；对“限制使用范围〞的药品，不按照XX省根本医疗保险和工伤保险规定范围使用的（年龄大的、病情需要的酌情考虑）；手术患者抗感染药未按药品目录的要求选择； 4、对手术患者用别的违规手段增加费用，超过医保偿付标准，导致医院费用不合理支出；对医保患者的医疗效劳价格必须执行和符合2023年版XX市非营利性医疗机构医疗效劳价格，禁止启用带“mz〞、“zy〞代码或旧版收费标准或自费价格，将不相干的费用套入医保收费、记账。 5、使用自费药品、材料、诊疗工程及超标准床位费等医疗效劳，未明确具体自费工程和费用，未向患者或家属征询意见并经参保人或及其家属签字同意的； 6、不按物价部门的规定收费的；将缺乏50元标准的床位费按50元记帐（其中农民工医保标准35元）； 7、住院部提供各项医疗效劳未按医嘱要求、无护理记录，并与住院明细清单名称、收费不一致； 8、生育医疗保险参保人在住院期间涉及疾病的检查、药品、治疗、超范围全额记帐的；如有分娩合并其他疾病同时发生费用的，未详细登记相关的费用，未区分医保和生育记帐工程及自费工程； 9、对符合住院标准的患者，因医生责任不够，未能得到及时标准的治疗，导致轻病住院；让未达临床出