围手术期加速康复.ppt

围手术期加速康复ERAS,第一页，共一百一十六页。,目录,第二页，共一百一十六页。,ERAS的概念及开展,ERASEnhanced Recovery After Surgery,ERAS 是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施,以减少手术患者生理及心理的创伤应激,实现手术患者的快速康复。,FTS 先驱：丹麦医生Kehlet H,第三页，共一百一十六页。,第四页，共一百一十六页。,快速康复外科的主要目的及意义,发生术后并发症的一个重要病理生理根底是手术创伤、术中低温、不适当的液体治疗、术后疼痛和患者长期不活动等引起的机体应激反响,ERAS 主要是控制围手术期的病理生理学反响,目的是促进患者康复,而不仅仅是为了早期出院,多种因素导致的机体应激反响,第五页，共一百一十六页。,快速康复的意义,E,B,C,D,降低死亡风险,缩短住院时间,减少住院费用,减少重复入院风险,第六页，共一百一十六页。,快速康复的意义,第七页，共一百一十六页。,快速康复的意义,第八页，共一百一十六页。,快速康复的意义,第九页，共一百一十六页。,快速康复的意义,第十页，共一百一十六页。,快速康复的意义,第十一页，共一百一十六页。,ERAS在全球的开展,第十二页，共一百一十六页。,ERAS的组织管理有效落实 我院缺乏的,一建立各级工程管理体系二培养员工加速康复理念三循证筛选成立工程组四工程组具体实施与推进,第十三页，共一百一十六页。,一建立各层次工程管理体系,第十四页，共一百一十六页。,二培养快速康复的理念,第十五页，共一百一十六页。,三循证支撑建工程模块,第十六页，共一百一十六页。,四工程实施与推进,第十七页，共一百一十六页。,建立以护士为主导的MDTERAS模式,医疗团队,药剂师团队,营养师团队,医技团队,麻醉手术团队,康复师团队,护理团队,通过多学科合作、技术互补、资源共享，为患者最大程度的提供最优化的医疗护理效劳,第十八页，共一百一十六页。,以护士为主体,护士是评估者、落实者、协作者、教育者和指导者,第十九页，共一百一十六页。,可借鉴四川大学华西医院工程管理在外科围手术期中的应用,第二十页，共一百一十六页。,第二十一页，共一百一十六页。,第二十二页，共一百一十六页。,第二十三页，共一百一十六页。,第二十四页，共一百一十六页。,第二十五页，共一百一十六页。,第二十六页，共一百一十六页。,第二十七页，共一百一十六页。,第二十八页，共一百一十六页。,第二十九页，共一百一十六页。,第三十页，共一百一十六页。,第三十一页，共一百一十六页。,第三十二页，共一百一十六页。,第三十三页，共一百一十六页。,第三十四页，共一百一十六页。,第三十五页，共一百一十六页。,第三十六页，共一百一十六页。,ERAS术前、术中、术后护理,第三十七页，共一百一十六页。,ERAS术前护理,第三十八页，共一百一十六页。,术前宣教-ERAS成功与否 独立预后因素,第三十九页，共一百一十六页。,视频宣教,宣传手册人手一份,第四十页，共一百一十六页。,第四十一页，共一百一十六页。,第四十二页，共一百一十六页。,第四十三页，共一百一十六页。,第四十四页，共一百一十六页。,第四十五页，共一百一十六页。,术前禁食水,第四十六页，共一百一十六页。,美国麻醉协会对禁食时间的推荐,食物种类 禁食时间小时清饮料 2母乳 4牛奶、配方奶 6淀粉固体 6脂肪固体 6,假设患者无糖尿病史，推荐手术前饮用400ml含12.5%碳水化合物饮料，可减缓肌饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。,第四十七页，共一百一十六页。,第四十八页，共一百一十六页。,第四十九页，共一百一十六页。,预防性抗血栓治疗,恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者假设无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者Caprini评分3分手术前212 h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14 d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。,第五十页，共一百一十六页。,预防性抗生素,第五十一页，共一百一十六页。,预防性镇痛及睡眠,疼痛教育患者掌握情况、按时给药等,疼痛评估,超前疼痛：术前晚塞来替布：400mg,睡眠管理：术前3天进行辅助用药,抗焦虑抑郁,第五十二页，共一百一十六页。,LOREM IPSUM DOLOR,第五十三页，共一百一十六页。,ERAS术中护理,第五十四页，共一百一十六页。,术中体温控制,低体温的不良影响：增加心血管不良事件的发生，如心律失常、心肌堵塞延迟刀口愈合，增加伤口感染风险凝血/纤溶功能障碍，增加失血量，输血需求增加麻醉药物效能及代谢的改变喊着术后苏醒推迟延迟出院,第五十五页，共一百一十六页。,术中预防低体温措施,全麻诱导前,测量和记录患者体温，随后每1530min测量并记录一次，直至手术结束。术中做好被动隔离以保存热量。维持环境温度不低于21，建立主动加温前方可下调环境温度。患者核心体温36，方可进行麻醉诱导，除非病情紧急需立刻手术如大出血或其他急诊手术)。即使手术时间30min，对于围手术期高危低体温患者，同样建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护。,第五十六页，共一百一十六页。,术中预防低体温措施,对于手术时间30min的患者均建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护。输注超过500ml的液体以及冷藏血制品需使用输液加温仪加温至37再输注。所有腹腔冲洗液建议加热至3840后再使用。,第五十七页，共一百一十六页。,术中预防低体温措施,术中体温保护措施：所有患者均需减少术野暴露术中的体温保护措施，包括被动保温和主动保温。1、被动保温包括覆盖棉毯、手术单、保温毯等可减少30的热量散失，但缺乏以预防麻醉后患者体温降低，仍需实施主动保温措施。主动保温措施包括以下几种：输液加温设备包含各类隔热静脉输液管道、水浴加温系统、金属板热交换器、对流加温系统等低流速或高流速加温设备。,第五十八页，共一百一十六页。,术中预防低体温措施,美国血液标准协会不建议红细胞采用水浴和微波加温方法且温度不应超过43。其他保温措施包括体腔灌洗液加温至38-40、提高手术室温度不低于21等方式均可有效减少术中热量丧失。,第五十九页，共一百一十六页。,60,第六十页，共一百一十六页。,优化手术操作及伤口管理,SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREET,SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREET,尽量缩短手术操作时间,术中做好无菌操作，减少术后感染的发生,遵循微创操作理念，做到尽量减少二次组织损伤，减少术中、术后出血及渗出,优化手术入路,第六十一页，共一百一十六页。,第六十二页，共一百一十六页。,术中引流管及尿管管理,术中安置引流管具备减轻手术区域肿胀、减轻疼痛、减轻渗出及坏死组织引起的炎症反响等优点，但对于患者是一种负担，有增加感染发生的问题,对于创伤较小、出血少的手术可以不安放引流管，对于必须安放引流管者在渗出趋于停止者于术后1-2天尽早拔除，对于需要较长时间留置者，需监测有无导管感染的迹象,留置导尿可以防止患者尿潴留，但是会增加患者心理负担，尿路感染风险高，对于手术时间较短，小于1.5小时，出血在300ml以内，无尿路损伤者，术前可不予以安置尿管，留置尿管者据病情尽早拔除24h内,第六十三页，共一百一十六页。,麻醉优化管理,第六十四页，共一百一十六页。,麻醉优化管理-麻醉前的评估,第六十五页，共一百一十六页。,麻醉优化管理-麻醉选择,第六十六页，共一百一十六页。,麻醉管理,麻醉深度管理,肌松监测和术后剩余肌松作用的预防,预防术后恶心呕吐,呼吸管理,液体治疗,术中保温,血糖控制：小于10，预防低血糖,预防VTE,第六十七页，共一百一十六页。,术中液体的控制,第六十八页，共一百一十六页。,术中液体的控制,第六十九页，共一百一十六页。,ERAS术后护理,第七十页，共一百一十六页。,术后镇痛,疼痛作为第五大生命体征，疼痛护理贯穿于整个住院周期,第七十一页，共一百一十六页。,优化镇痛方案,术前：1、非药物治疗：a.疼痛宣教：介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧。b.行为疗法：分散注意力、放松疗法及自我行为疗法。2、药物治疗：术前关节疼痛者应给予镇痛治疗，选择不影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等。,经验：术前3天给予塞来昔布200mg q12h，或术前一天晚上临时给塞来昔布400mg更推荐前者,第七十二页，共一百一十六页。,优化镇痛方案,术中：椎管内镇痛。TKA(全膝关节置换可选择股神经或收肌管隐神经阻滞。术中切口周围注射镇痛，“鸡尾酒。选择性剂非甾体抗炎药静脉或肌肉注射。,第七十三页，共一百一十六页。,各种“鸡尾酒,方案一：罗哌卡因(2.5g/L)+肾上腺素0.1mg混合液60ml华西方案二：罗哌卡因200mg+芬太尼100ug+肾上腺素0.25mg+生理盐假设干配成100ml混合溶液积水潭方案三：罗哌卡因5ml+肾上腺素1ml+地塞米松1ml+生理盐水43ml兰州医大方案四：罗哌卡因5mg/ml49.25ml+肾上腺素1mg/ml0.5ml+酮咯酸30mg/ml(1ml)+可乐定0.1mg/ml0.08mg=0.8ml+生理盐水48.25ml华西方案五：罗哌卡因300mg+吗啡5mg+复方倍他米松1支+氟比洛芬酯50mg+肾上腺素0.3ml+氨甲环酸2g注射和浸泡协和,74,2022.09,第七十四页，共一百一十六页。,优化镇痛方案,术后：超前镇痛，按时给药冰敷24h或72h、抬高患肢以减轻关节肿胀和炎性反响，早期下地活动以减轻患者心理负担。NSAIDs 类药物，包括口服药物塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等或注射用药帕瑞昔布、氟比洛芬酯等。根据情况选择镇痛泵PCA镇痛。疼痛严重时应调整镇痛药物或加用弱阿片类药物弥补，包括曲马多、杜冷丁、羟考酮。镇静催眠药物：如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。,第七十五页，共一百一十六页。,优化镇痛方案,出院后：口服药物为主，主要选择包括NSAIDs类药物、或联合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。,第七十六页，共一百一十六页。,早期活动术后功能锻炼,第七十七页，共一百一十六页。,第七十八页，共一百一十六页。,限制性补液,补充摄入缺乏时的缺失量,尽量减少术后输液,鼓励早进饮、进食、早下床,尤其是TKA术后,第七十九页，共一百一十六页。,VTE的预防,第八十页，共一百一十六页。,VTE的概念,第八十一页，共一百一十六页。,VTE的高危因素,深静脉血栓形成的易患因素,1.年龄2.制动3.静脉血栓史4.恶性肿瘤5.手术6.创伤7.产后,8.口服避孕药9.血型10.人种11.中心静脉插管12.肠炎13.系统性红斑狼疮14.其他,第八十二页，共一百一十六页。,VTE的好发部位,第八十三页，共一百一十六页。,VTE形成的后果,第八十四页，共一百一十六页。,第八十五页，共一百一十六页。,VTE发病原因：Virchows Triad1884-韦氏三角,高凝状态,肿瘤妊娠雌激素治疗家族史肝素诱导血小板减少症蛋白C、S或AT III缺乏凝血酶原突变,内皮损伤,手术既往DVT静脉穿刺创伤败血症血管炎,淤 滞,或 损 呼 伤 衰,血麻 心 脊卒 制高血粘醉 衰 髓中 动龄流,度 增 高,VTE的病因,第八十六页，共一百一十六页。,VTE的临床表现,DVT临床表现：患肢肿胀、周径增粗，疼痛或压痛-注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,第八十七页，共一百一十六页。,VTE的临床表现,第八十八页，共一百一十六页。,VTE的临床表现,PTE表现多样病症轻重不一，缺乏特异性呼吸困难及气促88.6%胸痛咳嗽咯血心悸,第八十九页，共一百一十六页。,VTE的诊断,第九十页，共一百一十六页。,华西医院925例外科