2022年医学专题—老年常见病合理用药.ppt

老年常见心、脑血管疾病合理用药及典型(dinxng)病例分析,第一页，共一百三十页。,老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的药物治疗老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年短暂性脑缺血发作的诊治(zhnzh)心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项,讲座(jingzu)提纲,2,第二页，共一百三十页。,老年患者(hunzh)心脑血管病特点,患病率70%普通人群的3.2倍受心理、精神(jngshn)因素影响明显焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状多病共存,3,平均(pngjn)患病（种）,第三页，共一百三十页。,心脑血管疾病(jbng)是全球的首位致死原因,4,Chronic Diseases and Health Promotion www.who.int/chp/en,心血管疾病(jbng)包括心脏病和脑卒中,第四页，共一百三十页。,我国心脑血管死亡(swng)构成比超40%,5,死亡(swng)构成比（%）,2010年中国(zhn u)卫生统计提要,第五页，共一百三十页。,老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的药物治疗老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年短暂性脑缺血发作的诊治(zhnzh)心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项,讲座(jingzu)提纲,6,第六页，共一百三十页。,老年人用药(yn yo)特点,7,第七页，共一百三十页。,人体各重要(zhngyo)器官功能随增龄而减退的情况,第八页，共一百三十页。,老年人药物(yow)不良反应的特点,发生率高不良反应严重与用药的种类(zhngli)数量和年龄成正比具有老年人特有的表现跌倒、精神症状、大小便失禁、运动障碍等,第九页，共一百三十页。,10,常用(chn yn)心脑血管药物,第十页，共一百三十页。,老年患者心脑血管疾病特点老年人用药(yn yo)特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的药物治疗老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项,讲座(jingzu)提纲,11,第十一页，共一百三十页。,全球第一大死因(s yn)：动脉粥样硬化/血栓栓塞,12,The World Health Report.2002,WHO Geneva,死亡率,缺血性心脏病，脑血管病，感染性心脏病和高血压心脏病,第十二页，共一百三十页。,下肢(xizh)动脉硬化,冠状动脉(gunzhung-dngmi)硬化,肾动脉硬化(dngmiynghu),动脉粥样硬化狭窄,动脉粥样硬化的全身表现,肠系膜动脉硬化,颈动脉硬化,上肢动脉硬化,13,颅内动脉硬化,第十三页，共一百三十页。,AS常有多个器官(qgun)受累,14,REACH研究N=54732003年44个国家患一种以上(yshng)动脉硬化性疾病的医生的注册研究,外周血管疾病(jbng)4.7%,1.2%,1.6%,缺血性脑血管病16.6%,冠心病,44.6%,BhattD etal.JAMA.2006;295:180-189TASC II Working Group.J Vasc Surg.2007;45(Suppl):S5-S67,第十四页，共一百三十页。,每1小时(xiosh)约57人新发心梗 约228人新发卒中,我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点,15,中国心血管疾病(jbng)报告2006,1/2 心梗患者丧失(sngsh)劳动力2/3 卒中患者伴有不同程度的残疾或丧失劳动力,患病人数,第十五页，共一百三十页。,冠心病,全球死亡率最高的疾病(jbng)之一全世界每年至少有1700万死于冠心病中国的冠心病死亡人数已列世界第二位,16,世界卫生组织2011年报告(bogo),第十六页，共一百三十页。,肾动脉狭窄引起(ynq)终末期肾病的增长率最高,17,5.4%,8.3%,12.3%,ESRD增长率（）,Fatica RA.Am J Kidney Dis,2001,注：数据来自USRDS对1991-1997年间(ninjin)446,457名ESRD患者的调查 ESRD：终末期肾病,（病因(bngyn)）,第十七页，共一百三十页。,北美,3000万患者，高危(o wi)人群发病率20-30%,北京(bi jn),西欧(Xu),60岁以上人群发病率20%,Heart 2007;93;303-308Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla):S1-S250.Journal of Vascular Surgery,August 2006;44(2):333-338.,下肢动脉疾病严重威胁人类健康,18,第十八页，共一百三十页。,下肢动脉疾病(jbng)患者主要死亡原因,Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D,心脏(xnzng)事件,非血管(xugun)事件,脑血管事件,其他血管事件,第十九页，共一百三十页。,动脉硬化预防(yfng)的三大基石,20,第二十页，共一百三十页。,没有血栓就没有事件 血小板是动脉粥样血栓形成的主要(zhyo)成分血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件,抗血小板治疗(zhlio)的重要性,21,第二十一页，共一百三十页。,常用口服(kuf)抗血小板药物,COX抑制剂阿斯匹林,ADP受体抑制剂氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷,22,第二十二页，共一百三十页。,降低严重心血管事件(shjin)风险25%，其中 非致命性心肌梗死 1/3 非致命性脑卒中 1/4 所有血管事件 1/6,阿司匹林用于心脑血管疾病(jbng)二级预防,23,第二十三页，共一百三十页。,抗血小板药物(yow)治疗的时机,24,抗血小板治疗越早越好急性心肌梗死患者一经确诊立即(lj)开始急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗应该从急诊室开始,2012ESC急性ST段抬高(ti o)心肌梗死治疗指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010,第二十四页，共一百三十页。,常用(chn yn)抗血小板药的维持剂量,第二十五页，共一百三十页。,抗血小板药物的维持(wich)治疗,单药预防10年严重心脑血管疾病风险5%患者的一级预防冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防首选阿司匹林阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷双联抗血小板阿斯匹林氯吡格雷冠状动脉裸支架植入后至少1个月，最好持续应用(yngyng)1年冠状动脉药物涂层支架植入后，至少服用1年阿司匹林潘生丁单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防,中国经皮冠状动脉介入(jir)治疗指南2012中国脑血管病防治指南2006,第二十六页，共一百三十页。,服用抗血小板药物(yow)注意,27,服用前血压稳定（150/90 mmHg）筛查消化道出血的高危因素溃疡病及其并发症史服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药消化道出血高危患者筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染预防性应用质子泵抑制剂采用合理(hl)联合抗栓药物的方案合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林,第二十七页，共一百三十页。,血脂特别(tbi)是LDL-Ch升高是AS的主要危险因素降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率他汀类药物拥有最多的循证学证据,降脂与动脉硬化(dngmiynghu)（AS）,28,第二十八页，共一百三十页。,低密度脂蛋白（LDL-ch）治疗(zhlio)目标,29,极高危患者 2项危险因素(yn s)药物无法达标者 较基线降3040%,第二十九页，共一百三十页。,常用(chn yn)调脂药物,他汀类阿托伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀辛伐他汀可降LDL-ch1855%量效相关，但非线性剂量加倍(ji bi)，效果增6%胆固醇吸收抑制剂依折麦布,贝特类非诺贝特吉非罗齐烟酸类阿西莫司烟酸肌醇其他普罗布(lu b)考、鱼油、中药,30,第三十页，共一百三十页。,调脂治疗(zhlio)策略,31,以LDL-ch达标为主要(zhyo)目标，首选他汀单药治疗他汀药物减量/停药肝酶升高3倍正常上限肌酸磷酸激酶5倍正常上限老年患者慎联合用他汀贝特可供选择的联合用药方案他汀胆固醇吸收抑制剂他汀烟酸缓释片,第三十一页，共一百三十页。,应避免使用或减少(jinsho)他汀类药物剂量的情况,高龄瘦弱体型多系统疾病慢性肝肾功能不全尤其是糖尿病肾病严重感染、休克或围手术(shush)期肌病病史或家族史酗酒,合并(hbng)应用以下药物贝特类药物环孢霉素大环内酯类抗生素维拉帕米胺碘酮西柚汁抗真菌药,ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议,第三十二页，共一百三十页。,病例(bngl)1：抗血小板药物的合理应用,男性，88岁憋闷、出汗(ch hn)1小时心电图V1V4导联T波高尖,急性(jxng)前壁心肌梗死,33,第三十三页，共一百三十页。,病例(bngl)1：既往史,冠心病 陈旧性前壁心肌梗死 PCI术后4年前，回旋支、前降支各植入2枚药物涂层支架5天前，冠状动脉CT提示支架通畅(tngchng)支架后持续双联（阿斯匹林氯吡格雷）抗血小板10天前为行内镜检查停抗血小板药物，2天前恢复高血压病 2级 极高危,34,第三十四页，共一百三十页。,病例(bngl)1：转归,急诊冠状动脉造影(zoyng)前降支远端支架完全闭塞支架内血栓形成抽吸血栓、植入药物涂层支架再次介入后抗血小板方案双联抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷）病情平稳,35,第三十五页，共一百三十页。,该患者发生冠状动脉支架内血栓(xushun)的原因？,病例(bngl)1：问题,36,第三十六页，共一百三十页。,病例(bngl)1：讨论,37,第三十七页，共一百三十页。,老年患者心脑血管疾病(jbng)特点老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的药物治疗老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项,讲座(jingzu)提纲,38,第三十八页，共一百三十页。,39,超过50%的中国老年人患高血压老年人约占高血压患者总数(zngsh)的一半,赵秀丽(xil)等.中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152,中国14省市高血压现状的流行病学(li xn bn xu)研究（n29,076；年龄35岁）,年龄,年龄,第三十九页，共一百三十页。,中国(zhn u)心血管病报告2006,高血压是中国(zhn u)心脑血管疾病的第一危险因素,40,中国不同(b tn)地区14组人群主要心血管病危险因素与患缺血性心血管病的相对危险,第四十页，共一百三十页。,Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.J Hypertens.2003;21(4):707716.,41,老年高血压患者的心脑血管事件(shjin)发生风险增加,年龄、SBP和卒中风险(fngxin)年龄、SBP和缺血性心脏病 之间的相关性 风险之间的相关性 亚太队列研究（n425,325）,第四十一页，共一百三十页。,亚洲高血压患者(hunzh)并发脑卒中率更高,42,JAMA.1991;265(24):3255-64Br Med J(Clin Res Ed).1985;291(6490):277-8 Lancet.1997;350(9080):757-64J Hypertens.1996;14(10):1237-45J Hypertens.1998;16(12 Pt 1):1823-9.Hypertens Res.2000;23(1):33-7.,第四十二页，共一百三十页。,HYVET研究：积极降压治疗可降低老年患者(hunzh)卒中的风险,43,NEJM.2008;358:1887-98