哮喘病PPT--李媛.pptx

支气管哮喘,bronchial asthma主讲人：李媛,第一页，共六十一页。,1定义支气管哮喘bronchial asthma，简称哮喘由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道高反响性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,一、概述,第二页，共六十一页。,2特征气道高反响性广泛多变的可逆性气流受限，随病程进展可产生不可逆性狭窄和气道重塑反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间或/和清晨发作可自行缓解或经治疗后缓解,一、概述,第三页，共六十一页。,全球：患者1.6 亿，患病率1%13%；我国：患者3千万，患病率1%4%；普遍规律：儿童高于轻壮年，城市高于农村，兴旺国家高于开展中国家，40%有家族史。,二、流行病学,第四页，共六十一页。,三、病因,内因：遗传因素与多基因遗传有关。外因：环境因素激发因素：过敏性因素：虫螨、花粉、动物毛屑等；感染性：细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体；食物性：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物性：普奈洛尔、阿司匹林；非过敏性因素：气候变化、运动、妊娠及SO2、氨气等。,第五页，共六十一页。,致病原,第六页，共六十一页。,四、发病机制,免疫学机制与气道炎症机制 气道高反响性AHR主要 神经机制,第七页，共六十一页。,免疫炎 症 机 制,抗原,机体,在B淋巴细胞内合成IgE,IgE附着在肥大细胞和嗜碱粒细胞上,抗原再入,抗原与IgE交联,释放出多种活性介质,气道平滑肌收缩,T细胞,白介素,第八页，共六十一页。,速发型与迟发型哮喘反响IAR与LAR,IAR：与吸入变应原同时发生，1530分达顶峰，2小时逐渐恢复正常；LAR：慢吸入变应原6小时后发生；长持续时间长，可数天；重临床病症重；肺功能损害严重而持久。,第九页，共六十一页。,气 道 高 反 应 性,气道高反响性 AHR 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反响。AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出现AHR并非都是支气管哮喘AHR常有家族倾向，受遗传因素影响。长期吸烟、上感、COPD也可出现AHR,抗原,机体,由于炎症细胞、介质和细胞因子的影响,气道上皮和上皮内神经损害,AHR,抗原,机体,由于炎症细胞、介质和细胞因子的影响,气道上皮和上皮内神经损害,第十页，共六十一页。,神 经 机 制,胆碱能神经功能亢进与-肾上腺素受体功能低下，造成迷走神经张力亢进，使非肾上腺素能非胆碱能NANC神经系统分泌的舒张支气管和收缩支气管的介质失调，引起气管痉挛。,第十一页，共六十一页。,气道炎症,气道高反响,气道重塑,哮喘病症,第十二页，共六十一页。,正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面,第十三页，共六十一页。,五、病 理,早期肉眼解剖学上较少器质性改变 疾病进展，病理表现典型：1、炎症细胞浸润 2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞损伤 3、基底膜变化：基底膜增厚 4、黏液腺肥大 5、气道黏液栓形成长期反复发作气道重塑。,第十四页，共六十一页。,六、临床表现,病症 典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重表现：喉间哮鸣、端坐呼吸、大汗淋漓，脸色发绀，甚至意识障碍。“哮喘持续状态是指：哮喘严重持续发作达24小时以上，经用常规药物治疗无效。,第十五页，共六十一页。,六、临床表现,发病特征：发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：平喘药通常能够缓解病症，可有明显的缓解期病症可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。,第十六页，共六十一页。,六、临床表现,体征非发作期可无异常体征。发作期胸廓呈过度充气状态，叩诊呈过清音，有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。寂静胸silent chest：在轻度发作或非常严重发作时，不出现哮鸣音。,第十七页，共六十一页。,咳嗽,喘息,呼吸困难,尤其：活动后吸入冷空气后夜间感冒后突然发作性,胸闷呼吸时产生 哮鸣音,尤其：间歇性或多变 活动后出现夜间发作,?,第十八页，共六十一页。,咳嗽变异型哮喘CVA：以咳嗽为唯一病症。运动型哮喘：运动时出现胸闷及呼吸困难。阿司匹林性哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮喘称为阿斯匹林哮喘。其中有局部人合并有鼻息肉称阿斯匹林过敏-哮喘-鼻息肉三联症。职业性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘,特殊类型哮喘,第十九页，共六十一页。,七、实验室和其他检查,1血液常规检查2痰液检查 3呼吸功能检查 4动脉血气分析 5胸部X线检查 6特异性过敏原的检测,第二十页，共六十一页。,七、实验室和其他检查,1血液常规检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显。并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。,第二十一页，共六十一页。,七、实验室和其他检查,2痰液检查涂片在显微镜下可见：较多嗜酸性粒细胞；尖棱结晶Charcort-Leyden结晶体；粘液栓Curschmann螺旋体；透明哮喘珠Laennec珠。合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。,第二十二页，共六十一页。,七、实验室和其他检查,3呼吸功能检查 3.1 通气功能检测发作期：呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。第1秒用力呼气容积FEV1减少 1秒率FEV1/FVC%减少 最大呼气中期流速MMEF减少 呼气峰值流速PEF减少,第二十三页，共六十一页。,七、实验室和其他检查,3.2 支气管激发试验BPT 目的：测定气道反响性；必要条件：FEV170%预计值；常用激发剂：乙酰胆碱、组胺；阳性：FEV1下降20%；,第二十四页，共六十一页。,七、实验室和其他检查,3.3 支气管舒张试验BDT 目的：测定气道气流受限的可逆性；常用舒张剂：沙丁胺醇、特布他林；阳性:FEV1增加15%,且其绝对值增加200ml,第二十五页，共六十一页。,七、实验室和其他检查,3.4 PEF及其变异率测定 PEF(峰值呼气流速)反映气道通气功能的变化；PEF变异率20%，说明气道气流受限可逆性。,第二十六页，共六十一页。,七、实验室和其他检查,4动脉血气分析 发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，过度通气那么PaCO2下降，表现为代酸并呼碱；重症哮喘，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现为代酸并呼酸。,第二十七页，共六十一页。,七、实验室和其他检查,5胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常；如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影；同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。,第二十八页，共六十一页。,七、实验室和其他检查,6特异性过敏原的检测 体外试验：测定患者的特异性IgE 体内试验：注意防止发生过敏反响。皮肤变应原测试 吸入变应原测试,第二十九页，共六十一页。,八、诊 断,诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述病症和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：1支气管激发试验或运动激发试验阳性；2支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml。3PEF日内或2周变异率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,第三十页，共六十一页。,分 期,根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等病症突然发生，或原有病症急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均不同频度和或不同程度地出现病症喘息、气急、胸闷、咳嗽等；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗病症、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,第三十一页，共六十一页。,哮喘病人病情严重度分级诊断标准,第三十二页，共六十一页。,控制水平的分级,第三十三页，共六十一页。,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,第三十四页，共六十一页。,十、治疗,1非药物治疗：脱离变应原2药物治疗：3急性发作期的治疗 4哮喘的长期治疗及教育5免疫疗法,第三十五页，共六十一页。,十、治疗,药物治疗原那么：长期、标准、持续、个体化发作期：快速缓解病症；解痉+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，防止触发因素,第三十六页，共六十一页。,十、治疗,2药物治疗：主要分为两类21缓解哮喘发作支气管舒张药2受体冲动剂抗胆碱药茶碱类 22 控制哮喘发作抗炎药 糖皮质激素 白三烯LT调节剂 色苷酸钠及尼多酸钠 其他药物如酮替酚,第三十七页，共六十一页。,十、治疗,2受体冲动剂：是控制急性发作病症的首选药物。作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，游离Ca2+减少，舒张支气管。长期应用可引起2受体功能下调和气道反响性增高，不宜长期、单独使用。剂型有口服、吸入、雾化及静脉。药物作用持续时间有短效、中效及长效。,第三十八页，共六十一页。,2受体冲动剂的分类,十、治疗,第三十九页，共六十一页。,十、治疗,抗胆碱药作用机制：M受体拮抗剂，阻断节后神经，降低迷走神经张力而舒张支气管，并减少痰液分泌。与2受体冲动剂联合使用有协同作用。代表药物：异丙托溴胺；新产品：泰乌托品尤其适应于夜间哮喘和多痰患者。,第四十页，共六十一页。,十、治疗,茶碱类作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，还拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩；增强纤毛去除功能；抗炎作用。代表药物：氨茶碱；新药：舒弗美,第四十一页，共六十一页。,十、治疗,主要不良反响：胃肠道、恶心、呕吐；心血管：心动过速、心律失常、血压下降；泌尿：多尿；神经：兴奋呼吸中枢；严重者抽搐乃至死亡。用药检测：最好用药中监测血浆氨茶碱浓度平安浓度为615g/ml。西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类使其排泄简减慢。,第四十二页，共六十一页。,十、治疗,糖皮质激素：针对哮喘慢性非特异性炎症机制，是当前防治哮喘最有效的药物。作用机制：抑制炎症细胞的迁徙与活化、抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反响性。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗的最常用方法。注意联合用药。,第四十三页，共六十一页。,十、治疗,常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、布地奈德、氟尼缩松和曲安缩松等。近年已开展了一些新的活性更强的吸入激素，如氟替卡松等。注意大剂量吸入和全身用药的不良反响。,第四十四页，共六十一页。,糖皮质激素的剂型,吸入剂：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松ICS布地奈德。口服剂：泼尼松强的松、泼尼松龙强的松龙30-40mg/d10mg/d 停用或改用吸入剂维持。静脉：琥珀酸氢化可的松100-400mg/d，地塞米松10-30mg/d，甲泼尼龙甲基强的松龙80-160mg/d 减量改口服和吸入剂维持。,第四十五页，共六十一页。,用于哮喘治疗的全身使用GCS,第四十六页，共六十一页。,哮喘的吸入疗法,雾化吸入：特布他林；特布他林+布地奈德 沙丁胺醇吸入剂 舒利迭 沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/500 信必可 福莫特罗布地奈德 4.5/80,第四十七页，共六十一页。,十、治疗,3急性发作期的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。,第四十八页，共六十一页。,哮喘急性发作期治疗方案,轻度每日定时吸入糖皮质激素200500g；按需吸入2冲动剂，效果不佳时口服