2022年医学专题—胰源门脉高压.ppt

济南军区总医院消化科全军(qun jn)肝硬化诊疗中心孙自勤,胰源性门脉高压(goy)症,第一页，共六十八页。,一、概述(i sh),第二页，共六十八页。,门静脉特点(tdin)：门静脉系统的两端都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜（图为后面观）14 门静脉22 肠系膜上静脉20 脾静脉,From H Abrahams,T Hutchings,C Marks Jr:McMINNS COLOUR ATLAS OF HUMAN ANATOMY,中国人民解放军济南军区总医院消化科,第三页，共六十八页。,中国人民解放军济南军区总医院消化科,第四页，共六十八页。,全国多中心(zhngxn)食管胃静脉曲张出血调查（2008-2011）,程留芳，李长政.全国多中心食管胃静脉曲张出血(ch xi)调查.临床肝胆病杂志.2012，28（6）：462-464,中国人民解放军济南军区总医院消化科,第五页，共六十八页。,最多见 95%,门静脉高压(goy),肝前型,肝后型,肝硬化,肝外型,肝内型,门静脉高压(goy)症的分型,血栓畸形(jxng)压迫,巴德-吉亚利综合征缩窄性心包炎,中国人民解放军济南军区总医院消化科,第六页，共六十八页。,肝前性门静脉高压(goy)症,先天性畸形(jxng)新生儿脐静脉炎腹腔内感染肝动脉与门静脉之间动静脉瘘,中国人民解放军济南军区总医院消化科,第七页，共六十八页。,肝后性门静脉高压(goy)症,下腔静脉发育异常血液高凝状态(zhungti)真性红细胞增多症非特异性血管炎腔外肿瘤压迫,中国人民解放军济南军区总医院消化科,第八页，共六十八页。,胰源性门脉高压(goy)症(pancreatic portal hypertension,PPH)基本概念,临床上又称左侧门脉高压(goy)症或脾胃区门脉高压(goy)症,第九页，共六十八页。,门脉高压(goy)分型与发生率,第十页，共六十八页。,左侧(zu c)门脉高压症 80-90%是胰源性门脉高压症 仅占肝外型门脉高压症约5%仅占门脉高压症约0.5%,左侧门脉高压症发生率低，但为可治愈(zh y)的门脉高压症 门脉高压症特殊性，易造成误诊、漏诊,第十一页，共六十八页。,二、胰源性门脉高压(goy)的发生机制,第十二页，共六十八页。,门脉小循环(xnhun)(脾胃血流区),门脉大循环(xnhun)(肠系膜血流区),正常(zhngchng)门脉系统血液循环,第十三页，共六十八页。,左侧门脉高压症，胃底静脉侧枝循环(xnhun)形成,脾静脉(jngmi)阻塞,门脉小循环(xnhun)高压(脾胃血流区),胰腺疾病等,第十四页，共六十八页。,脾静脉紧贴胰腺背面，与脾动脉伴行脾静脉几乎全程位于胰腺后方 胰体尾部病变(bngbin)可累及脾静脉脾静脉受累时 左侧门脉系统压力升高,第十五页，共六十八页。,PPH病因(bngyn),胰腺疾病(jbng)（80-90%）急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺肿瘤胰腺假性囊肿胰腺脓肿,第十六页，共六十八页。,PPH病因(bngyn),非胰腺疾病（约10%）创伤淋巴瘤、肉瘤胃溃疡腹膜后纤维化脾动脉瘤骨髓(su)增生性疾病肾肿瘤,第十七页，共六十八页。,PPH病因(bngyn),胰腺肿瘤、慢性(mn xng)胰腺炎、胰腺假性囊肿 是胰源性门脉高压症常见病因,第十八页，共六十八页。,国外文献(wnxin)PPH病因,胰腺疾病在区域性门脉高压(goy)症中最常见,第十九页，共六十八页。,第二十页，共六十八页。,脾静脉压力增高,第二十一页，共六十八页。,脾胃区侧支循环(xnhun)形成,第二十二页，共六十八页。,三、胰源性门脉高压的临床(ln chun)特点,第二十三页，共六十八页。,胰腺病变孤立性胃底静脉曲张食道下段静脉曲张（少部分）脾大、脾功能(gngnng)亢进肝功能正常，无肝硬化,第二十四页，共六十八页。,胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)内镜分类标准,根据其与食管静脉曲张(jngmi-qzhng)的关系以及在胃内的定位而定。,中国人民解放军济南军区总医院消化科,第二十五页，共六十八页。,(Isolated Gastro Varices,IGV）,孤立(gl)性胃静脉曲张,中国人民解放军济南军区总医院消化科,是指不伴有食管静脉曲张,仅有胃或十二指肠静脉曲张而言。临床上较少见,一般报道发生率为0.5%-7.8%。一般认为(rnwi)胃孤立性曲张不常见,发生率为0.5%-12%。,第二十六页，共六十八页。,第二十七页，共六十八页。,胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)的内镜表现,孤立性胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)，不伴食道下段静脉曲张（最典型）,位于(wiy)胃底，向贲门集中,可出现在胃底任何部位，不与贲门相连,第二十八页，共六十八页。,第二十九页，共六十八页。,胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)的内镜表现,胃底静脉曲张较长、迂曲、结节(ji ji)状延续至胃食管连接处以上、食管下段,胃底静脉曲张合并食管(shgun)静脉曲张（较少见）,胃底静脉曲张较直，为食管静脉曲张延续，沿胃小弯延伸至胃食管连接处以下2-5cm,第三十页，共六十八页。,国内文献(wnxin)PPH的临床表现,脾肿大是胰源性门脉高压症最常见的表现上消化道出血是胰源性门脉高压症严重的并发症,第三十一页，共六十八页。,孤立性胃底静脉曲张是胰源性门脉高压症典型特征,第三十二页，共六十八页。,中国人民解放军肝硬化诊疗(zhnlio)中心,超声内镜所见,第三十三页，共六十八页。,中国人民解放军肝硬化诊疗(zhnlio)中心,DSA所见,第三十四页，共六十八页。,中国人民解放军肝硬化诊疗(zhnlio)中心,CT所见,第三十五页，共六十八页。,中国人民解放军肝硬化诊疗(zhnlio)中心,内镜检查是发现(fxin)胃静脉曲张的金标准,第三十六页，共六十八页。,中国人民解放军济南军区总医院消化科,第三十七页，共六十八页。,第三十八页，共六十八页。,第三十九页，共六十八页。,中国人民解放军济南军区总医院消化科,第四十页，共六十八页。,四、胰源性门脉高压(goy)的诊断,第四十一页，共六十八页。,胃大弯、近贲门部息肉状团块，迂曲；胃粘膜变形，水泡(shu po)状圆形区；可伴有食管静脉曲张；脾肿大,上消化道钡餐(bicn)造影胃底静脉曲张的4项X线特征,第四十二页，共六十八页。,贲门或胃底 团块样结节、迂曲盘旋(pnxun)的隆起常位于粘膜下粘膜色泽外观正常，无红色征,胃镜检查(jinch)胃底静脉曲张目前主要的诊断方法,第四十三页，共六十八页。,胃壁内曲张静脉，与粘膜下肿物鉴别显示胃及食管周围侧枝(czh)静脉观察奇静脉，脾静脉、门静脉的扩张程度多普勒超声还可显示血流观察胰腺、脾胃区的原发病灶,超声内镜的诊断(zhndun)价值,第四十四页，共六十八页。,诊断胰腺原发病变排除肝硬化等肝脏病变门脉系统、曲张(q zhn)静脉的血管显影,腹部(f b)超声、CT、MRI 的诊断价值,第四十五页，共六十八页。,经皮经肝穿刺门脉系统(xtng)造影,脾静脉-门静脉血管造影确诊(quzhn)区域性门脉高压症的金标准,动脉(dngmi)-门脉系统造影,第四十六页，共六十八页。,脾静脉-门静脉血管造影是诊断金标准,但有创伤、应用少,胃镜发现孤立性胃底静脉曲张是诊断的重要线索,首选腹部B超了解肝脏有无病变、脾脏大小、门静脉血流,CT、MRI、EUS检查胰腺、脾脏、肝脏等发现原发病变，门脉系统成像判断门静脉血流受阻情况,PPH辅助检查(jinch)技术的选择,第四十七页，共六十八页。,五、胰源性门脉高压(goy)的治疗,第四十八页，共六十八页。,治疗(zhlio)原则,第四十九页，共六十八页。,治疗(zhlio)方法,控制(kngzh)急性上消化道出血的方法,药物(yow)治疗内镜治疗气囊填塞外科手术,第五十页，共六十八页。,治疗(zhlio)方法,最常用控制静脉曲张破裂出血的方法即刻开始治疗利于(ly)内镜检查及治疗,快速降低门脉压力,减少内脏(nizng)血流量 药物治疗的优点,第五十一页，共六十八页。,治疗(zhlio)方法,垂体(chut)后叶素（血管加压素）特利加压素生长抑素衍生物奥曲肽生长抑素,降低门脉压力(yl)的药物,药物,第五十二页，共六十八页。,治疗(zhlio)方法,奥曲肽与垂体(chut)后叶素治疗胃底静脉曲张出血的比较,第五十三页，共六十八页。,治疗(zhlio)方法,临床上常用的急救治方法，简便、有效止血率95%压迫(yp)时间12-24h，24h并发症显著升高,三腔二囊管压迫(yp),第五十四页，共六十八页。,治疗(zhlio)方法,硬化剂注射(zhsh)治疗（injection sclerotherapy,EIS）,内镜治疗(zhlio),套扎治疗（variceal ligation,EVL）,第五十五页，共六十八页。,治疗(zhlio)方法,内镜硬化剂注射(zhsh)治疗过程,第五十六页，共六十八页。,治疗(zhlio)方法,内镜套扎治疗(zhlio)过程,第五十七页，共六十八页。,治疗(zhlio)方法,内镜治疗(zhlio),硬化剂注射治疗 胃底静脉曲张操作困难(kn nn)疗效差、再出血率高,套扎治疗 EVL控制活动性出血优于EIS，套扎部位坏死，发生早期大出血,第五十八页，共六十八页。,治疗(zhlio)方法,脾脏(pzng)切除术,胰体、胰尾切除(qich)，脾脏切除(qich)术,外科手术是区域性门脉高压症的根治性方法,第五十九页，共六十八页。,病例5：基本信息 门诊ID号：3245678 性别：女年龄(ninlng)：42岁 职业：农民 籍贯：山东聊城 初次就诊日期：2012-11-7,主诉 左上腹部(f b)持续性疼痛1年余,中国人民解放军济南军区总医院消化科,第六十页，共六十八页。,中国人民解放军济南军区总医院消化科,现病史(bn sh),1年前因高脂血症诱发急性重症胰腺炎于当地医院内科治疗后好转出院，出院后出现左下腹部隐痛，进行性加重，伴腹泻，纳差。当地医院反复多次复查肝功、生化、血脂、淀粉酶均正常，2012年11月7日我院行电子(dinz)超声内镜检查。,第六十一页，共六十八页。,检查(jinch)过程,中国人民解放军济南军区总医院消化科,第六十二页，共六十八页。,中国人民解放军济南军区总医院消化科,第六十三页，共六十八页。,胃底静脉曲张(jngmi-qzhng),中国人民解放军济南军区总医院消化科,第六十四页，共六十八页。,小 结,脾脏切除术是控制上消化道急性出血最有效的方法,孤立性胃底静脉曲张是典型的内镜表现,不明原因脾肿大、食管-胃底静脉曲张破裂出血；但肝脏无明显病变，应考虑区域性门脉高压症的诊断,CT、MRI、EUS等技术明显提高了诊断率,胰腺等原发疾病的治疗是关键，并直接决定预后,第六十五页，共六十八页。,山东省食管(shgun)胃静脉曲张与内镜新技术研讨会2013.12.2022济南,中国人民解放军济南军区总医院消化科,第六十六页，共六十八页。,谢 谢,第六十七页，共六十八页。,内容(nirng)总结,济南军区总医院消化科。门静脉特点：门静脉系统的两端(lin dun)都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜（图为后面观）。中国人民解放军济南军区总医院消化科。程留芳，李长政.全国多中心食管胃静脉曲张出血调查.临床肝胆病杂志.2012，28（6）：462-464。肝 前 型。肝 后 型。食管粘膜下深静脉丛(食管下段静脉曲张)。脾静脉紧贴胰腺背面，与脾动脉伴行。脾静脉管壁增厚,管腔堵塞,血栓形成。延续至胃食管连接处以上、食管下段,第六十八页，共六十八页。,