2022年医学专题—胆囊息肉(1).ppt

胆囊息肉,大头(dtu)医生,编辑整理,第一页，共五十七页。,英文名称,polyp of gallbladder,第二页，共五十七页。,别名(bimng),polypoid lesion of gallbladder；胆囊息肉样病变(bngbin),第三页，共五十七页。,类别(libi),消化科/肝胆疾病(jbng)/胆囊疾病,第四页，共五十七页。,ICD号,K83.8,第五页，共五十七页。,概述(i sh),胆囊息肉(polyp of gallbladder)，是指胆囊壁向囊腔内呈息肉样隆起的一类病变。又称为胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder,PLG)。胆囊息肉样病变可分为良性或恶性病变，但以非肿瘤性病变为多，一般认为直径15mm以上的胆囊息肉样病变几乎全是恶性肿瘤性病变，故胆囊息肉样病变近几年来倍加(bi ji)重视。,第六页，共五十七页。,病因(bngyn),胆囊息肉样病样病变的病因尚不清楚，但一般认为该病的发生(fshng)与慢性炎症有密切关系，其中炎性息肉和腺肌增生症都是一种炎性反应性病变，胆固醇性息肉更是全身脂质代谢紊乱和胆囊局部炎症反应的结果，有人认为胆囊息肉与胆囊炎症或结石症，甚或两者都有关。,第七页，共五十七页。,临床表现,CPs病人绝大多数无临床症状，且胆囊功能良好。此类病人应予定期BUS随访(36个月)。若出现明显症状或PLG迅速增大时才考虑手术。如届时胆囊功能良好，可作(k zu)经皮胆囊镜息肉摘除。此类息肉往往10mm(82%)，以多发性为主(75%)。外观呈桑葚状，蒂细如线，质脆易落，因而很易摘除。如胆囊功能不良，则可作腹腔镜胆囊切除(LC)。良性非胆固醇性PLG占35%，包括腺瘤与腺肌瘤病、炎症性息肉、腺瘤样增生及罕见的间叶组织肿瘤等。,第八页，共五十七页。,临床表现,其中炎症性息肉虽无恶变报道，但与胆囊炎症相伴，多数有临床症状。其余类型则均有恶变可能。因此，一经(yjng)查获宜及时手术切除，以明确病理性质。,第九页，共五十七页。,并发症,息肉样胆囊癌占9%12%，BUS特征为10mm，单发为主(82%)，多数位于胆囊颈部(jn b)(70%)，病变以中、低回声为主，约50%伴有胆石。具有上述特征时，应早期作根治性胆囊切除，应将胆囊管上下的结缔组织及胆囊床的纤维脂肪组织一并清除。,第十页，共五十七页。,实验室检查(jinch),目前(mqin)尚无关资料。,第十一页，共五十七页。,其他(qt)辅助检查,1.B超检查 方法灵活、准确、无创伤、可重复、价廉、易为众多患者接受，能准确地显示息肉的大小、位置、数量、囊壁的情况。B超典型的表现为胆囊壁有点状、小块状、片状的强或稍强回声光团，其后多无声影，可见到球状、桑葚状、乳头状及结节状突出(t ch)，甚至可显示出息肉的蒂。杨汉良等报道B超对PLG检出率为92.7%，特异性94.8%，假阳性5.2%，准确性明显高于CT，认为BUS能清晰地显示PLG的部位、大小、数目及局部胆囊壁的变化，是一种简便可靠的诊断方法。,第十二页，共五十七页。,其他(qt)辅助检查,2.三维超声成像 可使胆囊具有空间方位的立体感，透声性好，有直视胆囊剖面的效果，可弥补二维显像某些不足。不仅可观察胆囊息肉的大小形态，更可分清息肉和胆囊壁的关系，尤其在胆囊后壁的息肉二维显像常不能清楚地分辨是否有蒂以及蒂与胆囊壁附着(fzhu)的范围和深度。三维重建能通过不同切面的旋转来观察病变的连续性及病变表面的情况等信息，有助于提高胆囊息肉与胆囊腺瘤或癌肿的鉴别。王连生等报道用三维超声成像检查18例胆囊内病变，最大直径为5.5cm，最小直径0.3cm，其中5例为多发性息肉，9例为单发性息肉，4例胆囊癌均为多发占位病变。,第十三页，共五十七页。,其他辅助(fzh)检查,三维超声成像与术中所见基本一致。3.内镜超声(endoscopic ultrasonography，EUS)即经内镜超声扫描，是将超声微小探头安置在内镜顶端，探头为高频，将内镜插入消化道，进入(jnr)十二指肠壶腹后此探头更接近胆囊，可排除肠气干扰或胆汁黏稠度等影响。EUS可将胆囊壁分为3层，内层为高回声的黏膜及黏膜下层，中层为低回声的肌纤维层，外层为高回声的浆膜下层及浆膜层。如为息肉样病变可见清晰的3层囊壁，而胆囊癌则囊壁的3层结构有不同程度的浸润破坏。,第十四页，共五十七页。,其他(qt)辅助检查,早期胆囊癌绝大多数是在结石和息肉等病变的掩盖下发展的，早期缺乏特征性声像图表现，鉴别困难。而EUS检查观察息肉样病变与胆囊(dnnng)壁之关系，有助于鉴别诊断。朱燕陵等回顾分析了103例非结石性胆囊病变EUS检查结果并与体表超声及手术后病理进行比较，EUS检查诊断正确率为75%，体表超声为41.4%，EUS对胆囊息肉、胆囊癌、胆囊腺肌瘤诊断符合率为100%，体表超声为55.6%。Sugiyama认为内镜超声(EUS)比BUS更准确，提供的图像也更清晰。,第十五页，共五十七页。,其他辅助(fzh)检查,因194例PLG中，EUS判断的136例非肿瘤性病变平均随访2.6年均未发现肿瘤；而BUS判断的非肿瘤性病变中则有13%为肿瘤。EUS内层的回声方式为细小声点(tiny echonic spot)、声点聚集(aggregation of echogenic spot)、微小囊肿(microcyst)及彗星尾征(comet tailartifact)。如EUS证实既无细小声点与声点聚集，又无微小囊肿与彗星尾征时，应怀疑为腺瘤或癌肿。两者无法鉴别，除非已浸润(jnrn)至肝脏，但若为无蒂病变，则强烈提示为癌肿。结合组织学研究，一个细小声点表示一群含有胆固醇泡沫的组织细胞，而无回声区则为腺上皮增生。,第十六页，共五十七页。,其他辅助(fzh)检查,多个小囊肿和彗星(huxng)尾征则分别为罗-阿窦增多和胆囊壁内结石所致。Gouma对31例PLG作CT与增强CT对比，CT仅发现14例(45%)，而增强CT则为100%。因此，认为凡不增强CT已能发现的病变及增强CT发现的无蒂PLG均应诊断为肿瘤性息肉。有蒂与无蒂的诊断意义很大，20例有蒂PLG中6例为肿瘤(30%)，而11例无蒂PLG中10例为肿瘤(91%)。增强CT诊断肿瘤性PLG的敏感性为88%，特异性87%，阳性预测率88%，阴性预测率87%，总准确率87%，结论为增强CT能鉴别肿瘤与非肿瘤性PLG，能可靠地筛选出应予切除的肿瘤性病变。,第十七页，共五十七页。,其他(qt)辅助检查,4.CT仿真内镜(computed tomographic virtual endoscopy，CTVE)技术自1994年Vining等首次报道以来，国外有不少学者对此技术进行实验和临床应用研究。CTVE成像原理为利用计算机软件功能，将螺旋CT容积扫描获得的图像数据进行后处理，重建出空腔器官内表面的立体图像，类似内镜所见。胆道CT仿真内镜技术也已经开始应用于临床。(2)CTVE临床应用价值：CT仿真胆囊(dnnng)内镜(computed tomographic virtual endoscopy of the gallbladde，CTVEGB)可以清晰显示胆囊腔内正常的解剖结构。,第十八页，共五十七页。,其他(qt)辅助检查,CTVEGB可以清晰地显示胆囊息肉的大小，最小可见1.5mm2.2mm2.5mm，可较为准确地观察息肉生长部位、形态、表面、基底等影像改变，与彩超及手术病理基本一致。可准确观察胆囊单发息肉。(2)CTVE在胆囊息肉检查诊断中优点较为突出，但是也存在着一些不足：对扁平广基底的息肉显示不佳，胆囊内壁粗糙会影响小息肉的检出。扫描参数、工作站后处理技术及阈值选择不当会造成病变的丢失(dis)。受呼吸运动影响较大。,第十九页，共五十七页。,其他(qt)辅助检查,碘过敏患者不宜(by)做此项检查及易受胆囊对碘浓缩的影响。,第二十页，共五十七页。,诊断(zhndun),PLG往往(wngwng)无临床症状或症状轻微。诊断主要依靠影像学。对胆囊息肉样病样病变的诊断方法较多，如口服胆囊造影、B超、CT、磁共振胆胰管成像(MRCP)、腔内超声(EUS)等，但目前诊断胆囊息肉最主要的手段仍是B超检查。,第二十一页，共五十七页。,鉴别(jinbi)诊断,1.彩色多普勒超声在肿块内和胆囊壁内出现高速动脉血流信号，是原发性胆囊癌区别于良性肿块和转移癌的重要鉴别特征。如胆固醇性息肉血流为直线状，20cm/s；而胆囊癌内血流多呈树枝状，流速20cm/s。RI越小越倾向于恶性，但对于早期胆囊癌肿块过小者(3mm)有时并不敏感(mngn)，此外还与操作者技术水平有重要关系。2.B超引导下胆囊穿刺细胞学检查，有助于鉴别诊断，可提高术前诊断率，早期胆囊癌在胆汁中找到癌细胞的阳性率为64%，而在病变胆囊壁的阳性率为91%。,第二十二页，共五十七页。,鉴别(jinbi)诊断,因此，强调要在B超引导下选择性地穿刺病变壁组织。还有学者在胆囊穿刺时抽取胆汁行癌胚抗原(CEA)浓度测定，并与单纯胆囊结石相比，其浓度升高有统计学意义，亦具有辅助(fzh)诊断价值。,第二十三页，共五十七页。,治疗(zhlio),手术指征方面颇多争论。Moriguchi等报道的8例恶变者中，7例息肉直径10mm，1例首次B超检查为5mm，半年后复查长至10mm。故多数人主张以直径10mm的PLGs作为手术指征，对10mm者须保持警惕性。Chijiiwa等认为息肉10mm、单个、年龄(ninlng)60岁者应高度怀疑为胆囊癌，均应及时手术。Terzic等的100例PLG手术经验，恶性病人73%60岁，多数为单个；88%的病变10mm。因此，认为60岁、有胆石共存、10mm的单个病变，即使无症状也应作胆囊切除。,第二十四页，共五十七页。,治疗(zhlio),Yang等制定的手术指征与Chijiiwa相同，只是将年龄改为50岁。Koga认为最重要的指标应为PLG的大小，因而凡10mm者均应手术。Wolper持同样观点，认为10mm的PLG作预防性胆囊切除是合理的。Masi等甚至强调任何PLG均有恶性(xng)可能，一经发现均应切除。Lshikawa等97例切除标本中67例有蒂，9例(13%)为癌；30例无蒂，10例(33%)为癌。无蒂癌最大直径平均为(144)mm，显著小于有蒂癌(228)mm。8例无蒂癌已浸润至肌层外，其中2例直径仍10mm；2例有蒂癌浸润至肌层外，最大直径均30mm。,第二十五页，共五十七页。,治疗(zhlio),认为最重要的指标是无蒂而不是大小。凡发现为无蒂PLG，即使(jsh)10mm也应立即切除。而有蒂PLG，则可掌握为10mm时施行手术。邓绍庆综合PLG的6个肿瘤高危因素为：单发、10mm、广基或蒂粗大、病变增长、年龄50岁、合并结石。但也强调对10mm不能放松警惕，必须定期随访。Kubota对PLG采用3种不同的胆囊切除术，即在胆囊结缔组织层中剥离的单纯胆囊切除术、切除全部胆囊结缔组织的全厚胆囊切除术(full thickness cholecystectomy)与加作胆囊床部分肝组织的扩大胆囊切除术。,第二十六页，共五十七页。,治疗(zhlio),根据术前判断的PLG性质加以选择。就癌肿而言，18mm者仍有早期癌的可能，仍可经LC作全厚胆囊切除术。若术后病理证实(zhngsh)已浸润至浆膜下，则可作二次探查术。但若直径18mm，即有晚期癌的可能性，应直接开腹作扩大的胆囊切除，甚至加作广泛的淋巴结清扫。,第二十七页，共五十七页。,预后(yhu),对症状明显，影响工作和生活者，合并慢性胆囊炎及结石者；息肉单发(dn f)，直径10mm，基底较大或有蒂位于胆囊颈部者是胆囊切除的适应证。但目前由于本病术前确诊困难，患者常有恐癌心理，医者存在防止贻误恶变的想法，从而有使手术扩大化的趋势。,第二十八页，共五十七页。,预防(yfng),因胆囊息肉病变(bngbin)的病因尚不清楚，有人认为