2022年医学专题—肺炎和肺脓肿.ppt

肺 炎（Pneumonia）,第一页，共六十七页。,肺炎(fiyn)诊断标准,1.呼吸道症状新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项（并除外(chwi)肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等）,第二页，共六十七页。,鉴别(jinbi)诊断,肺结核急性(jxng)肺脓肿肺癌肺梗死非感染性肺浸润：肺水肿、肺不张等,第三页，共六十七页。,病因(bngyn),感染(gnrn),非感染(gnrn),分类,第四页，共六十七页。,第五页，共六十七页。,X线检查(jinch),第六页，共六十七页。,X线检查(jinch),第七页，共六十七页。,第八页，共六十七页。,第九页，共六十七页。,第十页，共六十七页。,第十一页，共六十七页。,第十二页，共六十七页。,第十三页，共六十七页。,第十四页，共六十七页。,第十五页，共六十七页。,第十六页，共六十七页。,病毒性肺炎(fiyn)真菌性肺炎 寄生虫性肺炎其他病原体（非典型病原体）,细菌性肺炎(fiyn),需氧G球菌(qijn)：肺炎球菌(qijn)、金葡菌 需氧G杆菌：克雷白、绿脓杆菌 厌氧菌：棒状、梭形杆菌等 其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等,感染性肺炎：,第十七页，共六十七页。,第十八页，共六十七页。,葡萄球菌(p to qi jn)肺炎,第十九页，共六十七页。,甲型H1N1,第二十页，共六十七页。,H1N1病毒性肺炎(fiyn),第二十一页，共六十七页。,麻疹病毒,第二十二页，共六十七页。,曲霉菌,第二十三页，共六十七页。,曲霉菌球,第二十四页，共六十七页。,第二十五页，共六十七页。,非感染性肺炎：理化因素：放射性肺炎、化学性肺炎 免疫和变态反应：SLE等引起的 过敏因素：嗜酸性(sun xn)粒细胞浸润症 药物：马里兰、博来霉素、胺碘酮等,第二十六页，共六十七页。,第二十七页，共六十七页。,肺炎(fiyn)严重程度评估,CURB-65评分(png fn)PSI评分2007年IDSA/ATS重症肺炎诊断标准,第二十八页，共六十七页。,CURB-65评分(png fn)系统,评分为01分：死亡率 2分：高死亡率（19%）考虑重症CAP患者，给予住院治疗,0 或 1分,2分,3+分,下述任何项目：Confusion 意识(y sh)障碍*Ureamia 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压90 mmHg 或舒张压 60 mm Hg）年龄 65 岁,组 1死亡风险低（1.5%）（n=324，死亡=5）,组 2中度死亡风险（9.2%）（n=184，死亡=17）,组 3死亡风险高（22%）（n=210，死亡=47）,可能适合进行家庭治疗,应考虑住院监护治疗治疗方案可包括：短期住院治疗；医院-监护门诊治疗,考虑严重肺炎患者，给予住院治疗尤其是CURB-65 评分=4或5时，应进行ICU治疗评估,CURB-65 评分,治疗方案,Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-82.,第二十九页，共六十七页。,肺炎(fiyn)PSI评分系统,第1步,第2步,否,否,I 级,否,是,是,是,III 级（7190 分）,IV 级（91130 分）,V 级（130 分）,II 级（70 分）,对下述项目评分：人口统计(rn ku tn j)变异值合并疾病情况医生观察结果实验室及X线检查结果,患者(hunzh)年龄 50 岁吗？,患者是否合并有下述疾病：肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；肾脏疾病；肝脏疾病,患者是否伴有下述异常情况：精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频率 30次/分；收缩压 90 mmHg；体温 35C 或 40C,Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.,第三十页，共六十七页。,IDSA/ATS重症肺炎诊断标准主要标准：1.有创机械通气；2.脓毒性休克需要血管加压素；次要标准：1.呼吸频率30次/min；2.PaO2/FiO2250；3.多肺叶浸润；4.意识模糊、定向力障碍；5.高尿素血症（BUN20mg/dl）；6.白细胞4109/L；7.血小板减少；8.低体温(twn)；9.低血压需要积极的液体复苏。符合1条主要标准或3条次要标准。,第三十一页，共六十七页。,各国指南推荐(tujin)意见变迁,美国IDSA指南等大多数国家多年来均采用PSI评价标准，2007年最新版指南则推荐同时采用PSI及CURB-65评价标准1英国BTS最早采用CURB评价标准，2005年最新版指南推荐为CURB-65评价标准2日本JRS指南则推荐基于CURB-65修正的评分标准我国指南则结合PSI评分标准制定3包括年龄在内(65岁)的4大项、共计25个小项的诊断(zhndun)标准区分门诊与住院患者对于重症患者另有7项指标进行评价,Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S27-44Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Association.Chemother J.2000;9:3-23.Miyashita N et al.Inter Med.2005;45:419-428,第三十二页，共六十七页。,我国重症肺炎诊断(zhndun)标准,（1）意识障碍；（2）呼吸频率30次/min；（3）PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需要机械通气治疗；（4）动脉收缩压90mmHg；（5）并发脓毒性休克；（6）X线胸片显示双侧或多肺叶(fiy)受累，或入院48h内 病变扩大50%；（7）少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发 急性肾功能衰竭需要透析治疗。一项或一项以上者可诊断为重症肺炎,社区获得性肺炎诊断和治疗指南(zhnn).中华结核和呼吸杂志2006（29）10,651-655.,第三十三页，共六十七页。,目前(mqin)CAP病原学常用检测手段,第三十四页，共六十七页。,治疗(zhlio),第三十五页，共六十七页。,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(gnjn)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,老年人或有基础疾病(jbng)患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌(p to qi jn)、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等,肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体,病原,需入院治疗、但不必收住ICU的患者,青壮年、无基础疾病患者,中华医学会指南CAP常见病原体,第三十六页，共六十七页。,A组常见(chn jin)病原体+铜绿假单胞菌,肺炎(fiyn)链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌,B组：有铜绿假单胞菌感染危险(wixin)因素,A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素,需入住ICU的重症患者,中华医学会指南CAP常见病原体,第三十七页，共六十七页。,不同人群CAP患者抗感染治疗(zhlio)的建议,青壮年、无基础疾病(jbng)患者,（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋(zu xun)氧氟沙星、莫昔沙星等）,老年人或有基础疾病患者,（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类,需入院治疗、但不必收住ICU的患者,（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类,第三十八页，共六十七页。,不同人群CAP患者(hunzh)抗感染治疗的建议,（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基(nj)糖苷类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类,（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合(linh)静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类,第三十九页，共六十七页。,我国耐药肺炎(fiyn)链球菌（DRSP）状况 中华医学会指南,我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20左右(zuyu)。我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上，且多呈高水平耐药。,赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327王辉，俞云松等，中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志，2004，27：155160,第四十页，共六十七页。,初始治疗(zhlio)后评价和处理,初始治疗后4872 h应对病情和诊断进行评价有效(yuxio)治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟.凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。,第四十一页，共六十七页。,初始治疗(zhlio)后评价和处理,初始治疗72h后症状(zhngzhung)无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：1、药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。2、特殊病原体感染：结核、真菌、病毒。3、并发症或存在影响疗效的宿主因素。4、误诊。5、药物热。,第四十二页，共六十七页。,疗程(liochng),个体化；其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等一般的建议(jiny)疗程：肺炎链球菌：体温正常后3-5天 金黄色葡萄球菌：2周 铜绿假单胞菌：2周 克雷伯菌属：2周 厌氧菌：2周 肺炎支原体、衣原体：10-14天 军团菌：10-21天,第四十三页，共六十七页。,出院(ch yun)标准,经有效治疗后，患者病情明显好转同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础疾病(jbng)可影响到以下标准判断者除外）（1）体温正常超过24h（2）平静时心率100次/min（3）平静时呼吸24次/min（4）收缩压90mmHg（5）不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常（6）可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,第四十四页，共六十七页。,肺脓肿（Lung abscess）,第四十五页，共六十七页。,概 述,肺脓肿是各种致病菌所致的肺部化脓性炎症，肺组织坏死、液化，形成(xngchng)脓腔。临床上以寒战、高热，大量脓臭痰为特征。X线示含气液平的空洞。多发生于壮年，男多于女。,第四十六页，共六十七页。,病因(bngyn)及发病机制,病原菌侵入和机体防御功能减退是发生肺脓肿的两个(lin)基本因素。,根据(gnj)感染途径可分为吸入性肺脓肿血源性肺脓肿继发性肺脓肿,第四十七页，共六十七页。,吸入性肺脓肿,口腔化脓灶+抵抗力降低脓性分泌物进入下呼吸道细菌繁殖肺组织炎症坏死形成肺脓肿。病原菌：多为厌氧菌(80%以上）常为单发，右多于左，好发部位(bwi)与体位有关：仰卧-上叶后段或下叶背段；坐位-下叶后基底段。,发病(f bng)机制,第四十八页，共六十七页。,继发性肺脓肿,某些基础肺病：支气管扩张、支气管囊肿、肺癌