2022年医学专题—肺炎.pptx

肺炎(fiyn),台安县中医院 内二科 杨冶,第一页，共八十八页。,概述(i sh),肺炎(fiyn)指肺实质的炎症，是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。其中细菌性肺炎最常见。,第二页，共八十八页。,按解剖(jipu)分类,按病因(bngyn)分类,按环境(hunjng)分类,分类,按病情轻重分类,第三页，共八十八页。,按环境(hunjng)分类,社区(sh q)获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP）,第四页，共八十八页。,定义(dngy),社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括(boku)具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。,医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦称医院内肺炎（nosocomical pneumonia，NP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生(fshng)的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。HAP还包括呼吸机相关肺炎（VAP）,卫生保健相关肺炎（HCAP）。,第五页，共八十八页。,CAP流行病学(li xn bn xu),CAP是临床常见疾病之一。美国每年约有CAP患者300万560万例，超过100万人次住院，平均病死率8.8%15.8%，直接医疗花费在84亿97亿美元，而重症监护病房（ICU）的重症CAP患者死亡率高达50%，居所有疾病(jbng)死因的第6位。,第六页，共八十八页。,CAP流行病学(li xn bn xu),呼吸道感染时临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成(guchng)及流行病学发生显著改变,现状我国人口结构老龄化老年CAP患者常存在(cnzi)误吸抗菌药物广泛使用合并其他疾病的几率增高支原体、衣原体等非典型病原体检出手段的改进,变迁 老年CAP患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多细菌耐药率逐年增多非典型病原体检出率逐年增加,第七页，共八十八页。,CAP的临床(ln chun)诊断依据,5.胸部X线检查显示(xinsh)片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,1.新近出现的咳嗽(k su)、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛,2.发热,3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。,4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。,以下14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,第八页，共八十八页。,CAP住院治疗标准(biozhn),1.年龄65岁。2.存在以下基础(jch)疾病或相关因素之一：,第九页，共八十八页。,CAP住院治疗标准(biozhn),3.存在以下(yxi)异常体征之一：,第十页，共八十八页。,CAP住院治疗标准(biozhn),4.存在(cnzi)以下实验室和影像学异常之一：,第十一页，共八十八页。,重症肺炎诊断(zhndun)标准,出现下列征象(zhngxing)中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗,第十二页，共八十八页。,社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情(bngqng)评分,以下(yxi)每项记一分,年龄(ninlng)65岁,第十三页，共八十八页。,社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情(bngqng)评分,CURB-65评分 死亡率（%）建议 0 0.6 低危，院外治疗(zhlio)2.7 低危，院外治疗 6.8 短期住院，或密切观察下院外治疗 14 重症肺炎，住院或ICU治疗4或5 27.8 重症肺炎，住院或ICU治疗,CRB-65评分 死亡率（%）建议 0 0.9 死亡危险极低，一般(ybn)不需要住院1 5.2 死亡危险增加，可考虑住院治疗2 12 死亡危险增加，可考虑住院治疗3或4 31.2 高危，需要紧急住院治疗,第十四页，共八十八页。,肺炎(fiyn)严重度指数（pneumonia severity index，PSI）,人口学因素 年龄与性别 男+年龄；女+年龄-10 定居于养老院 10合并症 肿瘤(zhngli)30 脑血管疾病 10 充血性心力衰竭 10 慢性肾脏疾病 10 慢性肝病 20体征 意识改变 20 体温13.9mmol/L 10 影像学表现为胸腔积液 10,注：等级(dngj)划分：51为级；5170为级；7190为级；91130为级；130为级处理建议：和级的患者门诊治疗，级需要入住观察病房或短期住院治疗，和级必须住院治疗,第十五页，共八十八页。,鉴别(jinbi)诊断,1.肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后(whu)多汗、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。2.肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再次出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。3.急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰位肺脓肿的特种。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。4.肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。5.非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。,第十六页，共八十八页。,CAP初始(ch sh)经验性抗感染治疗的建议,第十七页，共八十八页。,注：一代头孢菌素(tu bo jn s)：头孢唑林、头孢拉啶、头孢羟氨苄、头孢硫脒等；二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯、头孢尼西等；三代头孢菌素：(1)静脉：头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟等；(2)口服：头孢地尼、头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢托仑匹酯等；呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星；氨基青霉素：阿莫西林、氨苄西林；青霉素类酶抑制剂复合物(不包括有抗假单胞菌活性的青霉素类如哌拉西林、替卡西林)：阿莫西林克拉维酸、阿莫西林舒巴坦、氨苄西林舒巴坦等，美洛西林钠/舒巴坦钠；大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、红霉素；有抗假单胞菌活性的喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星；有抗假单胞菌活性的内酰胺类：头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、替卡西林、替卡西林克拉维酸、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南倍他米隆、比阿培南；头孢类酶抑制剂复合物：头孢曲松钠/他唑巴坦；头孢哌哃钠/舒巴坦钠,第十八页，共八十八页。,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺；氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢；氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素、依替米星、奈替米星、妥布霉素等；神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦；硝咪唑类：甲硝唑、替硝唑抗病毒：利巴韦林治疗MRSA肺炎的药物：万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、去甲万古霉素、头孢洛林；MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(p to qi jn)；ESBL：产超广谱内酰胺酶选择抗菌药物要参考其药代药效学特点，对于时间依赖性抗菌药物(如青霉素类、头孢菌素类、单环B一内酰胺类、碳青霉烯类)，其杀菌能力在45倍最小抑菌浓度(MIC)时基本达到饱和，血清药物浓度超过MIC时间(TMIC)是决定疗效的重要因素，根据半衰期l天多次给药可获得更好临床疗效。而浓度依赖性抗菌药物(如氨基糖苷类、喹诺酮类)的杀菌效果随药物浓度升高而增加，药物峰浓度越高效果越好，因此通常每天1次用药，可增加药物活性，减少耐药的发生并能降低氨基糖苷类药物肾损害的风险。,第十九页，共八十八页。,“,”,CAP初始经验性抗感染治疗(zhlio)的建议,请输入您想要(xin yo)的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字,对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用(lyng)度良好的口服抗感染药物治疗。,第二十页，共八十八页。,“,”,CAP初始(ch sh)经验性抗感染治疗的建议,请输入您想要(xin yo)的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用(yngyng)大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原体仍有良好疗效。,第二十一页，共八十八页。,“,”,CAP初始经验性抗感染治疗(zhlio)的建议,请输入您想要(xin yo)的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字,支气管扩张(kuzhng)症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。,第二十二页，共八十八页。,“,”,CAP初始(ch sh)经验性抗感染治疗的建议,请输入您想要(xin yo)的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字,疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用(yngyng)甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。,第二十三页，共八十八页。,“,”,CAP初始(ch sh)经验性抗感染治疗的建议,请输入您想要(xin yo)的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字,对怀疑感染流感病毒的患者(hunzh)一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。,第二十四页，共八十八页。,“,”,CAP初始(ch sh)经验性抗感染治疗的建议,请输入您想要(xin yo)的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字,对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后h内使用，以提高疗效，降低(jingd)病死率，缩短住院时间。,第二十五页，共八十八页。,“,”,CAP初始经验性抗感染治疗(zhlio)的建议,请输入您想要(xin yo)的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字,抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收(xshu)作为停用抗菌药物的指征。,第二十六页，共八十八页。,“,”,CAP初始(ch sh)经验性抗感染治疗的建议,请输入您想要(xin yo)的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字,对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿(tngl)假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺