2022年医学专题—结直肠癌NCCN2011V3更新(廖旺军教授).ppt

2011结直肠癌NCCN指南(zhnn)更新,南方医院肿瘤(zhngli)内科廖旺军,第一页，共七十五页。,第二页，共七十五页。,第三页，共七十五页。,讨论(toln)内容,MMR检测BRAF检测病理检查的更新XELOX在辅助化疗中获推荐肝转移瘤切除(qich)后的化疗其它,第四页，共七十五页。,讨论(toln)内容,MMR检测BRAF检测病理(bngl)检查的更新XELOX在辅助化疗中获推荐肝转移瘤切除后的化疗其它,第五页，共七十五页。,第六页，共七十五页。,Sargent,D.et al.J Clin Oncol;2009,ACCENT汇聚分析(fnx)：II 结肠癌的辅助治疗,随访(su fn)时间(年),仅手术(shush)8年OS率(95 CI):66.8%(63.7%70.0%),手术+FU为基础的化疗8年OS率(95 CI):72.2%(69.3%75.2%),总生存(%),第七页，共七十五页。,Imai and Yamamoto.Carcinogenesis 2008Umetani,Annals of Surgical Oncology 2000Rosen et al.Modern Pathology(2006)19,1414-1420,MLH1+,MSH2+,MLH1-,MSH2-,错配修复缺陷(quxin)(MMR-D)：结肠癌的生物学亚组,IHC法检测MMR 蛋白(dnbi)状态,PCR 检测(jin c)肿瘤 DNA MSI(微卫星不稳定性),第八页，共七十五页。,Imai and Yamamoto.Carcinogenesis 2008Umetani,Annals of Surgical Oncology 2000Rosen et al.Modern Pathology(2006)19,1414-1420,MLH1+,MSH2+,MLH1-,MSH2-,错配修复缺陷(quxin)(MMR-D)：结肠癌的生物学亚组,IHC法检测(jin c)MMR 蛋白状态,PCR 检测(jin c)肿瘤 DNA MSI(微卫星不稳定性),IHC法检测MMR蛋白和 PCR检测MSI可发现同一种肿瘤生物类型:MMR-D=MSI-H(d=缺失)MMR-P=MSI-L/MSS(p=正常),第九页，共七十五页。,临床和分子特征(tzhng)：MSI肿瘤,在 15%的散发性肿瘤中可以发现临床关联:右半结肠部分,女性,早期肿瘤:低分化,印戒细胞(xbo),淋巴细胞渗透,近二倍体,1Carethers,1999;2Arnold 2003,第十页，共七十五页。,MSI：预示(ysh)更佳生存,基于人群(rnqn)的病例对照2MSI-H 风险比 0.42(0.27-0.67)Meta-分析132 项研究，包括(7642 病例,1277 MSI)MSI-H 风险比 0.65(0.59-0.71),1Popat et al,JCO 20052Gryfe et al,NEJM 2000,第十一页，共七十五页。,MSI：5-FU化疗(hu lio)无益的预测因子,IMPACT 研究者15项辅助试验(shyn)，包含570例样本II和III期患者与MSS相比，初治的MSI-H患者的生存更佳,1Ribic et al.NEJM 2003,第十二页，共七十五页。,1Ribic et al.NEJM 2003,(5-FU based),Ribic et al,NEJM,2003,无辅助(fzh)化疗,辅助(fzh)化疗,MSI-H,MSI-H,MSS或MSI-L,MSS或MSI-L,风险(fngxin)患者数,MSS或MSI-L,MSI-H,随机分组后(年),总生存(%),总生存(%),随机分组后(年),风险患者数,MSS或MSI-L,MSI-H,第十三页，共七十五页。,已确认MSI可作为(zuwi)经分期修正后的预测因子对III期患者/FOLFOX的适用性尚不清楚以5-FU为基础的治疗显著降低了II期患者的生存率在II期患者中，需要考虑错配修复状态来决定哪些患者不需要接受此类治疗,Sargent et al,JCO,2010,氟尿嘧啶为基础的方案辅助治疗结肠癌无效的一个预测(yc)因子：错配修复缺陷,第十四页，共七十五页。,G.Hutchins,et al.ASCO2010 Abstract 3517,Value of mismatch repair,KRAS,and BRAF mutations in predicting recurrence and benefits from chemotherapy in colorectal cancer,研究背景II期结直肠癌术后辅助(fzh)化疗获益相对较小，目前无有效方法确定可从辅助(fzh)化疗中获益的人群研究方法 样本来源于QUASAR-1研究，91%为II期病人，用免疫组化方法研究dMMR，焦磷酸法检测 KRAS的BRAF突变状态,第十五页，共七十五页。,研究(ynji)结果,dMMR:defective mismatch repair,G.Hutchins,et al.ASCO2010 Abstract 3517,发生率,与复发(f f)的关系,第十六页，共七十五页。,MMR检测可预测(yc)右半结肠癌中的低复发风险人群KRAS检测可预测所有部位结直肠癌患者中复发风险,研究(ynji)结论,G.Hutchins,et al.ASCO2010 Abstract 3517,第十七页，共七十五页。,dMMR者预后较好，复发率低，不能从辅助化疗(hu lio)中获益pMMR者术后四年内复发率高，且可从以FU为基础的辅助化疗获益。,研究(ynji)结论,Analysis of time-dependent patterns of treatment effect and failure to explain the predictive role of deficient mismatch repair(dMMR)in stage II and III colon cancer(CC),G.P.Kim,et al.ASCO2010 Abstract 3518,第十八页，共七十五页。,第十九页，共七十五页。,讨论(toln)内容,MMR检测BRAF检测病理检查的更新(gngxn)XELOX在辅助化疗中获推荐肝转移瘤切除后的化疗其它,第二十页，共七十五页。,第二十一页，共七十五页。,西妥昔单抗联合FOLFIRI方案治疗转移性结直肠癌：KRAS和BRAF生物标记物对于(duy)结果的影响：CRYSTAL试验的最新数据,Eric Van Cutsem*,I.Lang,G.Folprecht,M.Nowacki,S.Cascinu,I.Shchepotin,J.Maurel,D.Cunningham,P.Rougier,I.Celik,C.H.Khne*University Hospital Gasthuisberg,Leuven,Belgium,第二十二页，共七十五页。,CRYSTAL试验(shyn),ECOG PS,Eastern Cooperative Oncology Group performance status;5-FU,5 fluorouracil;LV,leucovorin,终点:主要(zhyo)-PFS 次要-OS,最佳总有效(OR)率和安全性回顾性亚组分析:根据KRAS突变情况，评价OS,PFS和OR,治疗至疾病进展、症状恶化或者不可(bk)接受的毒性,西妥昔单抗,既往未治疗的mCRCEGFR表达,分层因素,伊立替康,推注，然后,输注,西妥昔单抗,初始剂量，然后,每周,第二十三页，共七十五页。,KRAS/BRAF 评估(pn)人群,666(63%)KRAS 野生型,540/1198 受试者(45%of ITT)1:KRAS 评估(pn)人群,1063(89%)受试者:更新的KRAS评估(pn)人群,625(59%)KRAS野生型/BRAF 可评估人群,KRAS 野生型/BRAF野生型566/625(91%),KRAS 野生型/BRAF 突变 59/625(9%),从石蜡块或者福尔马林处理的石蜡包埋切片样本中，利用DNA提取技术检测出更多的KRAS和BRAF突变样本数量，评估肿瘤的EGFR表达利用PCR钳和溶解曲线技术检测KRAS（12/13密码子）和BRAF(V600E)突变在可评估的样本中，发现了6%（60/1000）具有BRAF突变；其中1例患者同时也有KRAS突变,1Van Cutsem E,et al.N Engl J Med 2009;360:1408-17,第二十四页，共七十五页。,KRAS野生型肿瘤中不同BRAF突变(tbin)状态的临床疗效,CI,可信区间(q jin);OR,最佳总有效;OS,总生存l;PFS,无进展生存;mo,月;mt,突变型;wt,野生型,A分层log-rank检验(jinyn)t;bCochran-Mantel-Haenszel检验,第二十五页，共七十五页。,结论(jiln)：CRYSTAL试验中的BRAF,该分析显示 BRAF 突变是一线治疗(zhlio)转移性结直肠癌的不良预后因子在转移性结直肠癌一线治疗中，BRAF 突变状态不是FOLFIRI方案联合西妥昔单抗治疗的有意义的预后标记物,第二十六页，共七十五页。,西妥昔单抗+化疗作为转移性结直肠癌一线(yxin)治疗：根据KRAS和BRAF突变状态对CRYSTAL和OPUS试验进行的荟萃分析,*C.H.Khne,P.Rougier,C.Stroh,M.Schlichting,C.Bokemeyer,E.Van Cutsem*Klinikum Oldenburg,Oldenburg,Germany,第二十七页，共七十五页。,KRAS/BRAF 突变(tbin)状态的临床疗效,CI,confidence interval;OR,best overall response;OS,overall survival;PFS,progression-free survival;mt,mutant;wt,wild-type,a OS和PFS的风险比1表明与单纯化疗相比，联合西妥昔单抗有进一步获益；b在分层Cox比例风险模型中治疗效果的似然比检验；c 在分层Cox比例风险模型中治疗交互作用的汇聚（分层）似然比检验。,第二十八页，共七十五页。,讨论(toln)内容,MMR检测BRAF检测病理检查的更新(gngxn)XELOX在辅助化疗中获推荐肝转移瘤切除后的化疗其它,第二十九页，共七十五页。,第三十页，共七十五页。,病理(bngl)报告要求增加内容：CRM、脉管/神经浸润、结外种植、新辅助治疗疗效反应,第三十一页，共七十五页。,结肠癌的CRM：外科(wik)切除的最大层面,第三十二页，共七十五页。,2011病理(bngl)更新：环周切缘CRM,第三十三页，共七十五页。,52 例患者,19831985年经腹切除全标本包埋病理评估环周切缘 前瞻性随访结果(ji gu):27%的患者环周切缘阳性14 例切缘阳性患者中有12例出现局部盆腔复发(85%)38例切缘阴性患者中有1例出现局部复发(3%),环周切缘的重要性,Quirke P et al.Lancet 2:996,1986,前列腺,囊泡,神经(shnjng)血管丛,Denonvilliers筋膜(jn m),神圣界面,第三十四页，共七十五页。,2011病理(bngl)更新：PNI和ENTD,第三十五页，共七十五页。,直肠癌不良(bling)预后因素,肿瘤深度:T1 5.0 ng/ml年龄大于 70岁经肛门(gngmn)切除 AP 切除 Liersch JCO 24:4062,2006 Nissan JCO 24:4072,2006 Rodel JCO 34:8688,2005 Nash Dis Colon&Rectum 52:577,2009,第三十