2022年医学专题—缺血性卒中诊治三重奏(高山).ppt

缺血性卒中诊治(zhnzh)三重奏,高 山北京协和医院神经内科,危险因素、病因和发病(f bng)机制,第一页，共三十九页。,病因(bngyn)诊断,头痛(tutng)/呕吐,颅压增高(znggo),其他病因,颅内感染,其他病因,针对结果的处理,针对病因的处理,第二页，共三十九页。,偏瘫(pintn),脑梗死,心源性,大动脉粥样硬化(ynghu),非脑梗死,针对结果(ji gu)的处理,小动脉闭塞,其他病因,针对病因的处理,缺血性卒中病因诊断,病因不明,第三页，共三十九页。,小动脉疾病(jbng),大动脉粥样硬化(ynghu),心源性卒中,其他(qt)原因,缺血性卒中亚型（TOAST）,第四页，共三十九页。,颅内外大动脉动脉粥样硬化血栓(xushun)形成,动脉(dngmi)到动脉栓塞,低灌注/栓子清除(qngch)下降,强化抗血小板强化他汀,强化抗血小板强化他汀改善灌注（扩容、支架内膜剥脱）,穿支口闭塞,发病机制,第五页，共三十九页。,缺血性卒中,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟(x yn)、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化(ynghu),心源性,穿支动脉(dngmi)疾病,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,第六页，共三十九页。,缺血性卒中患者(hunzh),高血压,糖尿病,高脂血症,就算是知道(zh do)病人的病因了吗？,第七页，共三十九页。,穿支动脉(dngmi)疾病,大动脉粥样硬化(ynghu),心源性栓塞(shuns),其他原因动脉夹层烟雾病动脉炎等,缺血性卒中病因分型（TOAST）,没有高血压没有高血脂没有糖尿病,第八页，共三十九页。,举例说明,卒中病人(bngrn)，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死,卒中病人(bngrn)，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中,HT、DM、高血脂等是危险(wixin)因素，不是病因,卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中,病因,心源性卒中,病因,动脉夹层（其他）,病因,大动脉粥样硬化性,第九页，共三十九页。,缺血性卒中患者(hunzh),高血压,糖尿病,高脂血症,就算是知道(zh do)病人的病因了吗？,危险因素(yn s)和病因 是两个不同的概念,不算！,第十页，共三十九页。,我们(w men)经常会说：,低灌注(gunzh)梗死,栓塞(shuns)性梗死（或脑栓塞）,这是病因诊断吗？,病因学诊断中没有,第十一页，共三十九页。,栓塞(shuns)性梗死,脑栓塞,或,心源性栓塞(shuns),动脉(dngmi)源性栓塞,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,-,其他病因,心源性卒中,大动脉粥样硬化,其他病因,第十二页，共三十九页。,低灌注(gunzh)梗死,心源性低灌注(gunzh),动脉(dngmi)源性低灌注,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,-,其他病因,心源性卒中,大动脉粥样硬化,其他病因,第十三页，共三十九页。,我们(w men)经常会说：,低灌注(gunzh)梗死,栓塞(shuns)性梗死（或脑栓塞）,这是病因诊断吗？,不是！,是什么？,第十四页，共三十九页。,低灌注(gunzh)梗死,栓塞(shuns)性梗死（或脑栓塞）,发病(f bng)机制,第十五页，共三十九页。,缺血性卒中,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟(x yn)、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化(ynghu),心源性,小动脉闭塞(bs),其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,第十六页，共三十九页。,缺血性卒中,高血压、高血脂,心源性卒中,抗凝：华发(huf)林,控制(kngzh)危险因素：降压、他汀,二级预防应该(ynggi)怎么用药？,不首选抗血小板治疗,第十七页，共三十九页。,缺血性卒中,高血压、高血脂,穿支动脉(dngmi)疾病,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林(s p ln),控制危险(wixin)因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,标准他汀：LDL100mg/dl,第十八页，共三十九页。,缺血性卒中,高血压、高血脂,大动脉粥样硬化(ynghu),控制危险(wixin)因素：降压、他汀,二级预防(yfng)应该怎么用药？,不首选抗凝,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,强化他汀：LDL80mg/dl,低灌注/栓子清除下降,改善灌注：扩容,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,第十九页，共三十九页。,缺血性卒中,高血压、高血脂,其他病因(bngyn)（烟雾病）,手术(shush)治疗,控制危险(wixin)因素：降压、他汀,二级预防措施？,第二十页，共三十九页。,缺血性卒中（诊治(zhnzh)三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟(x yn)、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化(ynghu),心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,第二十一页，共三十九页。,缺血性卒中（诊治(zhnzh)三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟(x yn)、高龄、代谢综合症,危险(wixin)因素,控制危险因素,危险分层,第二十二页，共三十九页。,非房颤缺血性卒中风险(fngxin)评估（ESRS）,第二十三页，共三十九页。,Christian Weimar,et al.The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events.Stroke,2009,40:350-354.,REACH:ESSEN评分(png fn)越高，卒中和复合心血管事件发生率越高,危险分层:稳定(wndng)的病人：0-2分 低危，3-6分 高危 6分 极高危 急性期病人：3分低危，3分高危,第二十四页，共三十九页。,Diener HC,et al.Clopidogrel for the secondary prevention of stroke.Expert Opin Pharmacother,2005,6(5):755-764.,ESSEN3分的高危患者，预防(yfng)卒中再发，波立维优于阿司匹林,CAPRIE：缺血性卒中患者(hunzh)的ESSEN分析,基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及(yj)既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,但是，ESSEN评分3一定是低危病人吗？,第二十五页，共三十九页。,颅内动脉系统(xtng)极高危病例-2,孙XX，女性，42岁，突发右侧肢体无力伴言语障碍2天；既往有高血脂2年，高血压5年，否认(furn)DM，不吸烟无房颤或其他心脏病史NIHSS：15分,第二十六页，共三十九页。,第二十七页，共三十九页。,非房颤缺血性卒中风险(fngxin)评估（ESRS）,42岁,0,有,1,无,0,无,0,无,0,无,0,无,0,无,0,1,第二十八页，共三十九页。,Christian Weimar,et al.The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events.Stroke,2009,40:350-354.,卒中复合(fh)心血管事件,事件(shjin)率/年(%),12.0,6.0,4.0,0.0,0,1,2,3,4,5,6,6,ESRS评分(png fn),1,6分，12%,3分，6%,4%,Weimar C.Rother J.et al.J Neurol,2007,254(11).1562-1568,J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2008;79;1339-1343;,15,605例，随访一年,波立维优于阿司匹林,第二十九页，共三十九页。,左侧大脑中动脉(dngmi)狭窄,TCD,Vs=350cm/s,微栓子(shun z)信号（MES）,LMCA,涡流(wli),第三十页，共三十九页。,卒中诊断(zhndun)和风险评估,病因诊断大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧(zu c)大脑中动脉发病机制动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支风险评估临床风险评估低危（ESRS=1分）病理生理机制风险评估极高危（I）MES（+）,第三十一页，共三十九页。,责任(zrn)动脉,合并存在(cnzi)的无症状颅内动脉狭窄,第三十二页，共三十九页。,第三十三页，共三十九页。,第三十四页，共三十九页。,病因诊断大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧大脑中动脉发病机制(jzh)动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支，风险评估临床风险评估低危（ESRS=1分）病理生理机制风险评估极高危（I）MES（+）,栓子清除(qngch)下降,-DWI多发(du f)梗死灶,阿司匹林,氯吡格雷,第三十五页，共三十九页。,治疗(zhlio),急性期或早期二级预防(yfng)：极高危（I）强化抗血小板波立维75mg+阿斯匹林100mg（用7天）强化他汀降脂立即启动，立普妥40mg，（目标值LDL-C40%）扩容远期二级预防：极高危（II）抗血小板：波立维75mg/日，长期应用强化他汀：立普妥20mg/日,长期应用,第三十六页，共三十九页。,缺血性卒中（诊治(zhnzh)三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄(golng)、代谢综合症,危险(wixin)因素,危险因素分层,低危病人中的高危患者,病因,发病机制,还有助于发现,第三十七页，共三十九页。,谢谢(xi xie)！,第三十八页，共三十九页。,内容(nirng)总结,缺血性卒中诊治三重奏。高血压、糖尿病、高血脂、。吸烟、高龄、代谢(dixi)综合症。吸烟、高龄、代谢(dixi)综合症。吸烟、高龄、代谢(dixi)综合症。动脉到动脉。HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因。REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险。ESSEN3 70%。急性期病人：3分低危，3分高危。谢谢,第三十九页，共三十九页。,