2022年医学专题—糖皮质激素所致骨质疏松症.ppt

糖皮质激素性骨质疏松症,Glucocorticoid Induced osteoporosis,GIOP,第一页，共六十二页。,正常(zhngchng)骨 骨质疏松骨,2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降(xijing)、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 285(2001):785-795,第二页，共六十二页。,骨质疏松损害骨强度增加骨折(gzh)危险,Slide Modified:on:9/4/2003 8:44:06 AM SL3 Rev:47on:9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev:128,Review:WPDF#for global kit:LX200308c(Li Xie 090403),Reviewer Memo:,Source:see reference in notes,Memo:made title active tense 15Aug03-MRmodified notes 15Aug03-MR,Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 2001,第三页，共六十二页。,Silva MJ,Gibson LJ.Bone.1997;21:191-9,10%骨密度的丢失(dis),10%骨密度的丢失(dis),骨小梁变细,水平(shupng)骨小梁丧失,20%强度降低,70%强度降低,正常骨小梁,骨小梁的减少使骨强度降低,第四页，共六十二页。,骨质疏松(sh sn),严重(ynzhng)骨质疏松,正常(zhngchng),第五页，共六十二页。,骨质疏松症分类(fn li)（1）、原发性骨质疏松症（2）、继发性骨质疏松症,第六页，共六十二页。,原发性骨质疏松症 绝经后骨质疏松症 老年性骨质疏松症 特发性骨质疏松(sh sn)(包括青少年型),第七页，共六十二页。,继发性骨质疏松症1.内分泌病：甲亢、甲旁亢、糖尿病、库欣综合征、垂体或性腺机能减退2.肿瘤：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤3.药物：类固醇类药物、甲状腺片、肝素、抗惊厥药4.慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收(xshu)综合征 风湿免疫疾病 5.先天性：成骨不全、高胱氨酸尿6.废用性：长期卧床、肢体瘫痪,1932年Cushing确认过量的内源性糖皮质激素与骨质疏松(sh sn)的关系,第八页，共六十二页。,女性骨质疏松发病(f bng)原因,其它(qt)原因,原发性,口服(kuf)类固,醇激素,性腺功能,低下,肿瘤,嗜酒,男性骨质疏松发病原因,糖皮质激素诱导的骨质疏松症(GIOP)为继发性骨质疏松症最常见原因女性 占第一位男性 占第二位（仅次于性腺功能减退）,第九页，共六十二页。,糖皮质激素性骨质疏松症在药物导致的骨质疏松症中最为常见超过50%的GCs使用者出现骨量丢失并致骨折 骨量丢失程度与GCs剂量和持续时间相关任何人用糖皮质激素3月就有发生(fshng)骨质疏松的危险高危人群尤其注意,GIOP流行病学(li xn bn xu),Van Staa TP.Rheumatology 2000;39:1383-1389.,第十页，共六十二页。,女性 不活动 脆性骨折家族史 低钙低VitD摄入骨架小 嗜烟既往有脆性骨折史 酗酒绝经前曾停经1年以上 过多咖啡因45岁以前(yqin)绝经 相关慢性病 体重指数小于20 年龄大于65岁,高危(o wi)人群,第十一页，共六十二页。,GCs致骨量丢失及骨折(gzh)情况,骨丢失在糖皮质激素开始治疗的头3个月即出现，在糖皮质激素治疗的第612个月时最为明显；在糖皮质激素使用的头一年，骨量丢失非常迅速，可达12-20%，随后(suhu)每年丢失3%。对松质骨的影响大于皮质骨：使用强的松平均剂量7.5mg/日，共20周可使腰椎松质骨量丢失8%，皮质骨丢失2%。3.在相同骨密度(BMD)的情况下，糖皮质激素性骨质疏松较绝经后骨质疏松者骨折危险性更高。,第十二页，共六十二页。,4.长期使用高于2.5mg/d的强的松即与骨折(gzh)危险性增高相关 患者服用少于5mg泼尼松龙时，增加的骨折风险是20左右；每天服用20mg,则骨折率高于控制水平约60。5.骨折发生部位以腰椎、髋部、肋骨等常见。治疗一旦停止，骨折的风险便减小。6.越来越多的循证医学证据证实糖皮质激素没有最低安全剂量。,GCs致骨量丢失及骨折(gzh)情况,第十三页，共六十二页。,糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收(xshu)及抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松,第十四页，共六十二页。,糖皮质激素对不同(b tn)骨细胞的作用,第十五页，共六十二页。,GIOP发病(f bng)机理,1影响钙稳态：糖皮质激素抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，引起继发性甲旁亢进，持续的PTH水平 增高可促进骨吸收。2对性激素的作用：糖皮质激素可降低(jingd)内源性垂体促性腺 激素水平并抑制肾上腺雄激素合成，促黄体激素(LH)水 平的降低引起雌激素及睾酮合成减少，引起骨质疏松。,第十六页，共六十二页。,GIOP发病(f bng)机理,3抑制骨形成：长期应用糖皮质激素可抑制成骨细胞增殖、与基质结合及其胶原和非胶原蛋白质的合成。4其他作用：糖皮质激素引起的肌病及肌力下降也可导致(dozh)骨丢失。此外，患者本身的炎性疾病及合并用药(如环孢素)也可导致骨质疏松。,第十七页，共六十二页。,GIOP发病(f bng)机理,骨形成(xngchng),糖皮质激素,性激素产生(chnshng),血钙,骨吸收活跃,PTH升高,骨质疏松,胃肠钙吸收,尿钙,第十八页，共六十二页。,多数症状(zhngzhung)隐匿，常在进行X片检查时才发现并发骨质疏松症。甚至有部分患者直到发生了疼痛性脊椎骨折、或出现髋部及腕部的骨折才被明确。,GIOP临床表现,第十九页，共六十二页。,身高(shn o)变矮,轻微(qngwi)损伤即发生骨折(脊柱、髋部、腕部),腰背(yo bi)酸痛乏力肢体抽搐活动困难,驼背脊柱后凸胸廓畸形,GIOP临床表现,第二十页，共六十二页。,骨质疏松(sh sn)性骨折,Osteoporosis is responsible for 1.5 million vertebral and non-vertebral fractures annually,前臂(qinb)15%,其他(qt)19%,髋部 19%,椎体46%,髋部骨折对健康的危害最大约1520%的病人在骨折1年之内由于各种并发症而死亡且男性死亡率高于女性（男性36%，女性21%）存活者中又50%以上终生致残,第二十一页，共六十二页。,第二十二页，共六十二页。,Watts NB.Am Fam Phys 1988;38:193,椎体(zhu t)压缩性骨折,第二十三页，共六十二页。,诊断指标包括骨密度低下(dxi)及/或脆性骨折，同时有长期使用糖皮质激素的病史。脆性骨折：是骨强度下降的最终后果，有过由糖皮质激素引起的脆性骨折即可诊断糖皮质激素性骨质疏松症。依据BMD的骨质疏松症诊断,GIOP的诊断(zhndun)标准,第二十四页，共六十二页。,DXA是目前公认(gngrn)的作为骨质疏松症的诊断金标准。,第二十五页，共六十二页。,DXA骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏差,也受仪器(yq)的精确度及操作的规范程度影响。因此DXA测定要严格按照质量控制要求。临床上推荐测量部位是腰椎14和股骨颈。,第二十六页，共六十二页。,正 常：BMD在正常青年人峰值骨密度平均值的1个标准差以内(T分-1.0)骨量减少：低于正常青年人峰值骨密度平均值的12.5个标准差(T分-1.0-2.5)骨质疏松：低于正常青年人峰值骨密度平均值的2.5个标准差以上(yshng)(T分-2.5)严重骨质疏松：骨质疏松并伴有骨折,诊断(zhndun)标准,-1,第二十七页，共六十二页。,DXA BMD,在绝经后妇女和50岁的男子,WHO用于诊断(zhndun)的T分标准(正常、低骨质和骨质疏松症)适用于中轴DXA(腰椎、全髋和股骨颈)的BMD测量。如果不能测量髋或脊柱的BMD,可用1/3桡骨部位的DXA BMD测量值来诊断骨质疏松症。,T分数(fnsh)（BMD所测值BMD正常青年人群峰值参考值）/SD正常青年人群峰值参考值 Z 分数（BMD所测值BMD同年龄人群参考值）/SD同年龄人群参考值,第二十八页，共六十二页。,DXA BMD,在绝经前妇女或-2.0定义为“在该年龄的预期范围内”。,T分数（BMD所测值BMD正常(zhngchng)青年人群峰值参考值）/SD正常青年人群峰值参考值 Z 分数（BMD所测值BMD同年龄人群参考值）/SD同年龄人群参考值,第二十九页，共六十二页。,每个病人在开始长期使用糖皮质激素治疗(zhlio)前最好进行骨密度测定 目的：1.确定有无骨质疏松 2.提供监测骨密度改变的基线值对长期应用糖皮质激素治疗的患者应每612 个月监测BMD但BMD只能反映70%的骨强度,第三十页，共六十二页。,FRAX,骨密度与骨折的危险性并不平行，不能用单一的骨密度作为预测骨折风险的指标。强调对于绝经期后女性和50岁以上的男性，采用骨折风险因子评估工具（FRAX）来评价未来出现骨折的风险。FRAX工具是根据股骨颈测量的BMD和骨折风险因子情况，通过一系列大样本循证医学原始数据计算，建立的用来评价骨折风险的一个计算机评价软件，目前已经在互联网上可以直接访问。近两年WHO推荐使用FRAX来代替单纯使用骨密度 诊断(zhndun)和评估患者未来10年骨折的可能性。,第三十一页，共六十二页。,该软件需要录入患者的性别、年龄、身高、体重和股骨颈BMD，还有WHO的7个骨折风险因子(是否有既往低能量骨折史、是否父母有髋部骨折史、是否目前依然吸烟、是否长期服用糖皮质激素类药物、是否有类风湿性关节炎、是否有其他继发性骨质疏松因素(yn s)和是否每日饮酒超过3个drinks。）注意，1个drink在不同国家数量不一样，a drink was defined as 12 g in the United States,10 g in Australiaand Europe,and 21.2 g in Japan,which is the standard drink volume in Japan.该工具可以自动计算出患者10年内髋部骨质疏松性骨折的可能性，(甚至还可以计算出脊柱、髋部、前臂和肱骨近端这些主要部位骨折10年内发生的 可能性)，因此其可以用来评估出哪些患者真正需要进行骨密度 测量和进行骨质疏松干预治疗。,FRAX,第三十二页，共六十二页。,其他辅助(fzh)检查,X线平片：对骨质疏松早期诊断价值不大，敏感度、准确性低，骨量下降30%才可以看出,但对发现(fxin)有无骨折、与骨肿瘤和关节病变鉴别有较大价值。根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换的指标，有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。血清钙、磷、25-羟维生素D和1,25-双羟维生素D、性激素和甲状旁腺素等。骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，l型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP)骨吸收指标：空腹2小时的尿钙肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型前胶原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。,第三十三页，共六十二页。,预防(yfng)和治疗,迄今为止的各种防治措施可使变细的骨小梁增粗