2022年医学专题—第十二章产后出血1.ppt

产房(chn fn)内,产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块(xu kui)，产妇心慌、头晕、出冷汗。查体：T37.2,Bp9060mmHg，P110次分，R20次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。,第一页，共六十六页。,问 题：,产妇出血的原因是什么？出血是否(sh fu)可以避免？将如何避免？,第二页，共六十六页。,产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage(PPH),第三页，共六十六页。,产 后 出 血,PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5万名产妇因此而死亡据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位(shu wi)保障“母亲安全”目前已经成为全世界的共识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。,第四页，共六十六页。,产 后 出 血,定义(dngy)(definition)原因(etiology)临床表现(Clinical manifestation)诊断(diagnosis)预测（prognosticate）处理（management)预防(prevention),第五页，共六十六页。,产后(chn hu)出血（PPH）,定义(dngy)发病率病因临床表现和诊断预测预防处理,第六页，共六十六页。,一、定义(dngy)（definition）,PPH：胎儿娩出(minch)后24小时内阴道流 血量500ml晚期产后出血：娩后24小时到产后 6周内发生的子宫大量出血,第七页，共六十六页。,二、发生率(morbidity）,占分娩(fnmin)总数的2%3%晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产后2周左右,第八页，共六十六页。,三、病因(bngyn)（etiology）,子宫收缩乏力：约占80%胎盘因素：占产后出血致死病例的 1/31/2，包括胎盘滞留、粘连、植入、残留软产道损伤：如宫颈(n jn)3、9点处；阴道5、7点处常见凝血机制障碍：见于DIC、血液病等,第九页，共六十六页。,剖宫产术中大出血,宫缩乏力 前置胎盘(tipn)胎盘植入 胎盘早剥 切口撕裂 DIC,第十页，共六十六页。,晚期(wnq)产后出血的原因,胎盘胎膜残留 胎盘附着部位复旧不全 剖宫产术后子宫切口(qi ku)裂开 其他,第十一页，共六十六页。,四、临床表现及诊断(zhndun)(Clinical manifestation and Diagnosis),准确评估产后出血(ch xi)诊断步骤临床表现及诊断,第十二页，共六十六页。,（一）产后(chn hu)出血量的测量方法,目测法容积(rngj)法面积法称重法比色法羊水红细胞压积测定法,第十三页，共六十六页。,测 量 方 法,目测法：实际出血量目测量2 面积法：10cm210ml出血量 称重(chn zhn)法：（应用后重-应用前重）1.05=出血的毫升数 羊水红细胞压积测定法：羊水中血量=总羊水和血混合液 量羊水中HCT 100%产前 血HCT,第十四页，共六十六页。,（二）诊断(zhndun)步骤,胎盘(tipn)娩出前出血胎盘娩出后出血,第十五页，共六十六页。,1.胎盘(tipn)娩出前出血,胎儿娩出后立即出血(ch xi)血鲜红软产道 裂伤 胎儿娩出后稍迟出血血暗红、间歇排出胎盘部分剥离应采用宫缩剂，促进胎盘剥离排出；如出血200ml应手法剥离胎盘,第十六页，共六十六页。,2.胎盘(tipn)娩出后出血,检查有无胎盘残留或副胎盘 检查子宫收缩情况 注意有无软产道(chndo)损伤 了解有无凝血功能障碍,第十七页，共六十六页。,副 胎 盘,手取胎盘(tipn),第十八页，共六十六页。,（三）临床表现及诊断(zhndun),子宫收缩乏力 症状：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降(xijing)，宫底高，轮廓不清 诊断：症状，体征，收集阴道出血,第十九页，共六十六页。,胎盘因素：症状：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。诊断(zhndun)：检查娩出的胎盘胎膜。,（三）临床表现及诊断(zhndun),第二十页，共六十六页。,软产道(chndo)裂伤,症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝 诊断：检查软产道，会阴裂伤分四度：度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后 壁黏膜 度：肛门外括约肌已断裂。度：阴道 直肠隔及部分(b fen)直肠前壁、粘膜有裂伤。,第二十一页，共六十六页。,（三）临床表现及诊断(zhndun),凝血功能障碍 症状(zhngzhung)：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。血不凝不易止血。诊断：病史，实验室检查,第二十二页，共六十六页。,五、预测(yc)（prognosticate）,病史：多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等查体：子宫底过高、子宫张力(zhngl)过大辅助检查：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高产程情况：产程延长、手术助产,第二十三页，共六十六页。,六、预防(yfng)（prevention）,产前预防：做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症 产时预防：第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，应用宫缩剂、按摩乳头 产后预防：检查胎盘(tipn)、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况，产后在产房至少观察2小时,第二十四页，共六十六页。,常用(chn yn)的预防方法,不同途径(tjng)给缩宫素（Oxytocin)麦角新碱（Ergometrine）和缩宫素的联合应用前列腺素（Prostaglandin)的应用早吸吮和乳头刺激补充钙剂一氧化氮合酶（NOS）抑制剂,第二十五页，共六十六页。,1.不同(b tn)途径给缩宫素（Oxytocin),肌注Oxytocin：当胎儿前肩娩出后，立即给产妇臀部肌注Oxytocin 10U20U。静脉推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在胎儿娩出后静推。静滴Oxytocin：在胎儿前肩娩出后将10 U Oxytocin 加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴。脐静脉注射Oxytocin：当胎儿娩出断脐后，用Oxytocin 10 U加入生理盐水1020ml中，向脐静脉推注。宫体(n t)注射Oxytocin：在胎儿娩出后，立即经腹壁向子宫体部注射Oxytocin10U。,第二十六页，共六十六页。,2.麦角(mi jio)新碱（Ergometrine）和缩宫素的联合应用,因为缩宫素和麦角新碱对子宫(zgng)的作用时间和部位不同，缩宫素作用于子宫体部、起效快、作用时间短；麦角新碱作用于全子宫特别是子宫下段及宫颈、起效慢、作用持续时间长。因此临床上常联合应用二种药物。Ergometrine静脉注射后0.51分钟即可生效，肌肉注射后24分钟亦可出现作用。Ergometrine常用剂量为0.10.2mg，由于可使血压升高，有妊高征和合并心脏病者禁用。,第二十七页，共六十六页。,3.前列腺素（Prostaglandin)的应用(yngyng),PG系子宫兴奋剂，能选择性地直接兴奋子宫平滑肌，增强子宫收缩力及收缩频率(pnl)，迅速引起子宫强直性收缩，压迫子宫肌层血管而止血。PGE：可以使子宫平滑肌收缩，却能使心血管平滑肌舒张。PGF：除使子宫平滑肌收缩外，还可使呼吸道、心血管等平滑肌收缩。,第二十八页，共六十六页。,（1）PGE的应用(yngyng),米索前列醇（Misoprostol）：是PGE1的类似物，用400600g在胎儿娩出后立即口服(kuf)。前列腺磺酮（Sulprostone）：是人工合成的PGE2，用500g在胎儿娩出后肌注。PGE2阴道栓剂,第二十九页，共六十六页。,（2）PGF的应用(yngyng),Carboprost：是人工合成的PGF2的类似物。在胎儿娩出后，用250g肌肉注射(zhsh)，必要时还可在90分钟后重复注射(zhsh)。15-甲基PGF2：125g在胎儿娩出后肌肉注射，能够减少产后出血，并能治疗严重的产后大出血。卡前列腺甲酯栓（卡孕栓、PG05）：是前列腺素F2衍生物，它的生物活性比天然PG强20倍左右，克服了许多天然PG的副作用；对子宫平滑肌有较强的收缩作用。用1mgPG05在第三产程阴道或直肠给药。卡前列腺甲酯含片：当胎儿娩出后，产妇 舌下含服。,第三十页，共六十六页。,七、处理(chl)（management）,治疗原则：1.补充(bchng)血容量及纠正休克 2.制止出血 3.预防感染 治疗方法：,第三十一页，共六十六页。,（一）补充(bchng)血容量及纠正休克,保持静脉通路 补充新鲜血(xinxu)补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒,第三十二页，共六十六页。,（二）制止(zhzh)出血方法,针对出血原因：1.子宫收缩乏力：2.胎盘因素：3.软产道损伤：4.凝血机制障碍(zhng i)：剖宫产术中大出血：晚期产后出血：,第三十三页，共六十六页。,1.子宫(zgng)收缩乏力,手法按摩子宫 应用(yngyng)宫缩剂 宫腔填塞纱布 血管结扎术 B-Lynch加压缝扎 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）介入栓塞 子宫切除,第三十四页，共六十六页。,（1）手法(shuf)按摩子宫,第三十五页，共六十六页。,（2）宫缩剂,不同途径(tjng)给缩宫素（Oxytocin)：iv、ivdrop、宫体im麦角新碱和缩宫素的联合应用：宫体im前列腺素的应用：PG05（肛塞、阴道、口含米索前列醇,第三十六页，共六十六页。,宫腔纱布(shb)填塞术,（3）,第三十七页，共六十六页。,（4）血管(xugun)结扎术,子宫动脉(dngmi)结扎术 子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术,第三十八页，共六十六页。,盆腔(pnqing)血管结扎术,第三十九页，共六十六页。,子宫(zgng)动脉上行支缝扎术,第四十页，共六十六页。,髂内动脉(dngmi)结扎术,第四十一页，共六十六页。,（5）B-Lynch 加压缝扎,用长圆针,2号肠线,穿透子宫前后壁肌层和内膜缝合子宫,达到(d do)加压止血目的。此技术较盆腔动脉缝扎术简单易行,并可避免切除子宫,保留生育能力。,第四十二页，共六十六页。,（6）纤维蛋白(xin wi dn bi)封闭剂（FG、医用生物蛋白胶）,机理：模拟人体自身凝血反应的最后阶段而起作用(zuyng)的一种现代生物产品，当各成分混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成纤维蛋白单体，并在因子、Ca2+的作用下聚集形成稳定的纤维蛋白多聚体作用：生物止血、封闭组织创面方法：快速喷注入宫腔，并将喷 有FG的湿纱布迅速填塞宫腔,第四十三页，共六十六页。,（7）选择性血管(xugun)造影栓塞术,选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉(dngmi)结扎术和子宫切除术），可以避免开腹手术创伤 保留再生育能力的丧失，保留了生育功能及子宫的内分泌功能，还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时还具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点是近年来治疗产 后大出血的一种较为理想的新方法。,第四十四页，共六十六页。,适应(shyng)证,各种(zhn)原因致子宫出血经保守治疗无效者 各种原因引起的难治性产后出血 妇科恶性肿瘤所致出血及放疗后并发出血 宫颈妊娠所致妊娠病灶出血 妇科手术后出血、外伤出血,第四十五页，共六十六页。,禁忌证,穿刺部位感染 严重凝血机制(jzh)异常 妇科急、慢性炎症未能控制 心、肝、肾等重要器官严重功能障碍