2022年医学专题—第五章-再生障碍性贫血(新).ppt

再生(zishng)障碍性贫血,本科第六版教材(jioci)吉林医药学院附属医院血液科姚秀宇,第一页，共三十五页。,概述(i sh),定义 是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。临床表现贫血、出血、感染 分型重型（SAA）、非重型（NSAA）国内：急性(jxng)型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）、慢 性型,第二页，共三十五页。,按病因(bngyn)分类,先天性（遗传性）Fanconi(FA)贫血、家族性增生低下性贫血、胰功能不全性AA。后天性（获得性）继发性（诱因明确）原发性（诱因不明确）造血干细胞缺陷型造血微环境异常型免疫(miny)功能异常型,第三页，共三十五页。,流行病学(li xn bn xu),欧美(u mi)：4.7-13.7/10万人口日本：14.7-24.0/10万人口中国：7.4/10万人口老年人较高，男、女无明显差异,第四页，共三十五页。,病因(bngyn),病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化学因素(yn s)：药物：抗生素、抗肿瘤苯杀虫剂放射因素,第五页，共三十五页。,发病(f bng)机制,造血(zo xu)干（祖）细胞内在的缺陷(种子）包括量和质的异常。CD34+其CD34+具有 自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始细胞”明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力，对造血生长因子（HGFS）反应差。造血微环境缺陷（土壤）造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同，基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功,第六页，共三十五页。,发病(f bng)机制,免疫异常（虫子）骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增多，T细胞分泌的造血负调控因子（IL-2、IFN-TNF）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变(gibin)是异常免疫损伤所致。,第七页，共三十五页。,临床表现,贫血、出血、感染(gnrn)根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为:1.重型再生障碍性贫血 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。2.慢性再生障碍性贫血 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。,第八页，共三十五页。,第九页，共三十五页。,第十页，共三十五页。,实验室检查(jinch),血象 SAA：重度全血细胞减少，重度正细胞正色素性贫血，RC0.005，15109/L，WBC2109/L，N:0.5109/L，L，BPC20109/L。NSAA：全血细胞骨髓象 SAA：多部位增生重度减低，粒、红、巨明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高(znggo)NSAA：多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高骨髓活检 造血组织均减少：图片1、图片2,第十一页，共三十五页。,再障血象(xuxing)（低倍镜）,全血细胞减少(jinsho)，L,第十二页，共三十五页。,再障骨髓(su)象（低倍镜）,骨髓非造血细胞明显(mngxin)增多，如网、浆、肥大细胞等,第十三页，共三十五页。,再障骨髓(su)象（油镜）,以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞(xbo)增生为主,第十四页，共三十五页。,骨髓(su)活检（低倍镜）,造血组织(zzh)明显减少,第十五页，共三十五页。,骨髓活检(hu jin)（高倍镜）,以脂肪(zhfng)细胞为主,第十六页，共三十五页。,发病机制(jzh)检查,CD4+细胞：CD8+细胞比值减少Th1：Th2型细胞比值增高CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高血清IL-2、IFN-、TNF水平增高骨髓细胞染色体核型正常骨髓(su)铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查阴性,第十七页，共三十五页。,诊断(zhndun),AA诊断标准 全血细胞减少，R.C0.01，L 一般无肝、脾肿大 骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓小粒空虚（活检见造血组织(zzh)均匀减少）除外引起全血细胞减少的其他疾病,第十八页，共三十五页。,AA分型诊断(zhndun)标准,SAA-I（AAA）发病急、贫血(pnxu)进行性加重，常伴严重感染、出血。血象具备下述三项中二项：R.C15109/L；N0.5109/L；BPC20109/L。骨髓增生广泛重度减低。如N：0.2109/L 则为极重型再障,第十九页，共三十五页。,AA分型诊断标准,NSAA（CAA）指达不到(b do)SAA-I型诊断标准的AASAA-II型NSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象达到SAA-I型的诊断标准。,第二十页，共三十五页。,鉴别(jinbi)诊断,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓(su)增生异常综合征（MDS-RA）Fanconi贫血（FA）又称先天性AA自身抗体介导的全血细胞减少，如Evans综合征急性造血功能停滞急性白血病（AL）恶性组织细胞病,第二十一页，共三十五页。,鉴别(jinbi)诊断,PNH 1、相同点：全血细胞 可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作 2、不同点：典型者有血红蛋白尿发作史 溶血试验阳性：ham（酸溶血试验）、cof（蛇 毒因子溶血试验）、mclst（微量补体(bt)溶血敏感 试验）外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞,第二十二页，共三十五页。,鉴别(jinbi)诊断,MDS-RA 1、相同点：全血细胞 网织红可 2、不同点：病态造血 幼RBC糖原染色(rns)（+）染色体核型异常,第二十三页，共三十五页。,鉴别(jinbi)诊断,FA（Fanconi anemia）又名先天性AA，是遗传性干细胞异常性疾病 1、相同点：可全血细胞减少 2、不同点：伴发育异常；皮肤色素沉着,骨骼畸形,器官发育不全。可发现(fxin)Fanconi基因,第二十四页，共三十五页。,鉴别(jinbi)诊断,自身抗体介导的全血细胞减少包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少不同点：前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼 稚细胞有自身抗体 网织红不/骨髓中易见到“红系造血岛”T辅助细胞、CD5+B细胞增多,血清(xuqng)IL-4和IL-10增高 激素或丙球疗效较好,第二十五页，共三十五页。,鉴别(jinbi)诊断,急性造血功能停滞1、相同点：与SAA-I相似2、不同点：常在溶血.感染或接触某些毒物(dw)时发生 骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞 积极支持治疗下,常于一个月内恢复,第二十六页，共三十五页。,鉴别(jinbi)诊断,低增生性白血病1、相同点：全血细胞2、不同点：骨髓的某种原始(yunsh)细胞（粒.淋或单）增多 染色体异常恶组1、相同点：全血细胞减少及其相应表现2、不同点：非感染性高热 黄疸 骨髓中可找到异常组织细胞,第二十七页，共三十五页。,MDS-RA骨髓(su)象,红系等病态(bngti)造血为主,第二十八页，共三十五页。,急性(jxng)白血病骨髓象,原始幼稚(yuzh)细胞增生,第二十九页，共三十五页。,恶性(xng)组织细胞病骨髓象,可见(kjin)异常组织细胞,第三十页，共三十五页。,治疗(zhlio),支持(zhch)治疗保护措施预防感染、防止出血、杜绝接触 危险因素、心理护理 对症治疗纠正贫血控制出血控制感染护肝治疗,第三十一页，共三十五页。,针对发病(f bng)机制的治疗,一、免疫治疗1、抗淋巴/胸腺细胞(xbo)球蛋白（ALG/ATG），主要用于SAA，皮试马：ALG 1015mg/(kg.d)5天免：ALG 35mg/(kg.d)5天注：静脉滴注ATG不宜太快，小剂量维持滴12 16小时，可与环胞素合成2、环胞素适应全部AA，6mg(kg.d)1年注：使用时要个体化，及时调整剂量3、CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（MMF），环磷酰胺，甲泼尼龙等治疗SAA,第三十二页，共三十五页。,促造血(zo xu)治疗,雄激素适用于全部AA司坦唑醇（康力龙）2mg tid.十一丙酸睾酮（安雄）4080mg tid.达那唑 0.2 tid.丙酸睾丸酮 100mg 肌注 qd.造血生长因素(yn s)适用全部AA，特别是SAA粒-单系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg.d促红细胞生成素（EPO）50100u/(kg.d)造血干细胞移植40岁，无感染及其他并发症,第三十三页，共三十五页。,预后(yhu)及预防,谢谢(xi xie)大家,第三十四页，共三十五页。,内容(nirng)总结,再生障碍性贫血(pnxu)。Fanconi(FA)贫血(pnxu)、家族性增生低下性贫血(pnxu)、胰功能不全性AA。造血干（祖）细胞内在的缺陷(种子）。造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。根据症状发生的急缓、贫血(pnxu)的严重程度可分为:。骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查阴性。NSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象达到SAA-I型的诊断标准。雄激素适用于全部AA。谢谢大家,第三十五页，共三十五页。,