2022年医学专题—第七课：甲状腺癌诊疗进展.ppt

,甲状腺癌的诊疗(zhnlio)进展,第一页，共七十二页。,2023/6/21,2,一、甲状腺癌的诊断(zhndun),第二页，共七十二页。,2023/6/21,3,（一）甲状腺癌的体格检查,病史:儿童甲状腺结节50为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能。甲状腺实质性结节、短期内发展较快，发生气管压迫引起呼吸困难、或压迫喉返神经引起声音改变时，则恶性的可能性大。体检:甲状腺结节的形态不规则，质硬或随吞咽(tn yn)上下移动度差或固定，病变同侧有质硬肿大的淋巴结时应考虑甲状腺癌。在发现颈部淋巴结肿大而未扪及甲状腺结节时，如淋巴结穿刺有草黄色清凉液体，多为甲状腺癌淋巴结转移。,第三页，共七十二页。,2023/6/21,4,（二）甲状腺癌的生化(shn hu)诊断,甲状腺球蛋白:监测(jin c)甲状腺癌的复发。降钙素:甲状腺髓样癌患者可升高。CEA:最近研究表明术前检测CEA的水平有助于指导甲状腺髓样癌的治疗，Machens 等发现当血清CEA水平大于30.0 ng/mL，表明已有中央或同侧淋巴结转移，当CEA水平大于100.0 ng/mL，表明已经有对侧淋巴结或远处转移。,第四页，共七十二页。,2023/6/21,5,（三）甲状腺癌的核医学诊断(zhndun),甲状腺有吸碘和浓集碘的能力，放射性碘进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显示甲状腺形态、大小(dxio)以及甲状腺结节的吸碘能力，并可测定甲状腺的吸碘率，目前国内常用的甲状腺显影剂有131I和99mTc。主要有两种方法：1、甲状腺静态成象 2、甲状腺功能成象,第五页，共七十二页。,2023/6/21,6,（四）甲状腺癌的影像学诊断(zhndun),甲状腺癌的影像学检查主要包括:X线、CT、B超和彩色多普勒超声检查。甲状腺的影像学检查首选超声 1、超声是一无创伤性诊断方法，超声检查甲状腺已广泛用于评价甲状腺解剖结构异常、穿刺活检、监测疗效。随着高分辨率高频超声探头及彩色多普勒超声等技术的应用，超声诊断甲状腺疾病的准确率逐步提高。2、对于甲状腺占位性病变，定位诊断超声明显(mngxin)优于核素扫描。3、近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断,第六页，共七十二页。,2023/6/21,7,超声下所见的甲状腺结节钙化和甲状腺癌的关系？近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断，最近我们对我科最近1年间手术前经彩超诊断甲状腺结节有钙化的患者107人进行统计，回顾性分析恶性(xng)结节在钙化结节中所占比例,结果：在107例钙化结节中恶性有56例，占52.3，术后病理学证实均为乳头状癌。,第七页，共七十二页。,2023/6/21,8,对超声检查发现甲状腺结节(ji ji)钙化的患者，特别是：1、年龄45岁 2、超声显示为微钙化 3、单发孤立性结节的患者；临床医生应提高警惕,以排除恶性病变。并可结合进一步行细针穿刺细胞学检查，这样就可大大减少甲状腺恶性肿瘤的漏诊与误诊。此外，高频声像图中的钙化（尤其微钙化）是诊断甲状腺癌特别是乳头状癌的一个特异性指标，可作为一个特征性表现，提高术前诊断率。,结论(jiln),第八页，共七十二页。,2023/6/21,9,（五）甲状腺癌的细针穿刺(chunc)细胞学检查,FNAC的诊断结果：恶性:FNAC可以诊断出乳头状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤和转移癌;可疑:怀疑为乳头状癌,滤泡肿瘤(zhngli)或Hrthle细胞肿瘤;良性:甲状腺炎、胶状物、囊肿、结节性甲状腺肿;无法评价:因标本不足或涂片不满意。,第九页，共七十二页。,2023/6/21,10,avid等最近(zujn)对211个接受甲状腺手术的病人进行FNAC检查，患者的平均年龄是46岁，女性病人人占79，研究发现FNAC检查对甲状腺癌的敏感性和特异性分别为89和92。他们认为甲状腺FNA对80%以上的结节具有诊断作用。,文献(wnxin),第十页，共七十二页。,2023/6/21,11,有研究认为甲状腺FNAC对甲状腺乳头状癌诊断的特异性和准确性都高于术中冰冻(bngdng)的结果。因此如果FNAC诊断为PTC,可直接手术,免去术中冰冻。,探讨(tnto),第十一页，共七十二页。,2023/6/21,12,（六）甲状腺癌的基因(jyn)诊断新进展,1、癌胚纤维连接蛋白（OnfFN）：研究表明OnfFN表达仅见于(jiny)甲状腺乳头状癌，术前诊断敏感性可达96.9,特异性达100。2、RET原癌基因:RET重排形成的二聚体融合基因RET/PTC常见于放射引起的甲状腺癌，在散发性甲状腺乳头状癌中RET的重排可能超过50。所以检测RET/PTC有助于甲状腺乳头状癌的诊断。,第十二页，共七十二页。,2023/6/21,13,3、BRAF基因(jyn),BRAF基因属于RAF基因家族，其编码的蛋白在RAS-RAF-MEK-ERK信号调节途径中起重要的作用。BRAFV600E基因突变:BRAF是最近甲状腺癌中研究最热的一个基因之一，研究表明它的突变与甲状腺乳头状癌的发生、发展密切相关。Liu等最新研究表明BRAFV600E突变是PTC的始动因素，BRAFV600E 突变除了有致瘤性外，还可以促进肿瘤细胞的增殖和转化。BRAFV600E突变仅在PTC 和少部分ATC中检测到。国内有学者(xuzh)报道BRAFV600E突变在PTC中的检出率为68.4。由于BRAF 基因突变是甲状腺乳头状癌最常见的遗传突变，所以该突变是一个很有发展前景的分子诊断标记，可用于甲状腺癌的临床诊断。,第十三页，共七十二页。,2023/6/21,14,二、甲状腺癌的治疗(zhlio),分化型癌（DTC）的治疗 近年来欧美许多(xdu)国家根据体格检查、超声、X 线、131I扫描和细针穿刺细胞学检查等结果,将甲状腺癌分为临床四期：期:腺体内肿块;期:腺体内肿块并颈部淋巴结肿大、活动;期:腺体内肿块固定或颈部转移灶固定;期:远处转移。然后根据临床分期来制定相应的手术方案。,第十四页，共七十二页。,2023/6/21,15,1、期、期分化(fnhu)型甲状腺癌的外科治疗原则,（1）对原发灶的处理 目前国内外关于手术方式的分歧主要是甲状腺切除范围的问题：一方认为对于绝大多数DTC全甲状腺切除或近全甲状腺切除是理想的术式；另一方则认为应对DTC患者的危险因素进行评估，属于(shy)低危组的患者只需进行较小范围的甲状腺手术，通常是甲状腺叶全切除。,第十五页，共七十二页。,2023/6/21,16,目前(mqin)国内外对DTC的切除范围主要有以下几种：,、一侧腺叶加峡部切除、腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除、甲状腺全切或近全切、双侧腺叶次全峡部切除、联合(linh)器官切除,第十六页，共七十二页。,2023/6/21,17,、一侧腺叶加峡部切除(qich),理由如下：复发率低。并发症少。不会发生甲状旁腺功能低下。大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率低。再手术不困难，其并发症并不高。远期疗效与更大范围的手术相比(xin b)无明显差异。,第十七页，共七十二页。,2023/6/21,18,、腺叶加峡部及对侧腺叶大部(d b)或次全切除,理由如下：针对DTC多灶性的特点手术更彻底，较大程度地保证切除对侧可能存在的微小病灶，减少局部复发和远处转移。远期疗效(lioxio)与甲状腺全切无明显差异。保留对侧后包膜及部分正常甲状腺组织，可保留甲状旁腺的血供，降低甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤的几率，其并发症的几率和一侧腺叶加峡部切除无明显差异。一旦需要放射性碘治疗，可不必手术切除残留腺体。,第十八页，共七十二页。,2023/6/21,19,、甲状腺全切或近全切,理由包括:对侧腺叶微小癌灶的几率较高!治疗不彻底仍有局部广泛浸润和远处转移的几率。以及残留的甲状腺组织发生未分化癌的机会；便于术后放射性碘治疗剂量的确定和取得较好的效果。便于术后利用放射性碘扫描和血清甲状腺球蛋白含量来监测(jin c)复发和转移；有经验的专科医生实施手术并发症几率低；可避免再次手术及其弊端。,第十九页，共七十二页。,2023/6/21,20,、双侧腺叶次全峡部切除(qich),一般(ybn)仅适用于峡部低危组患者，如肿瘤1，包膜内型，无转移的年轻患者。有高危因素应行甲状腺全切。,第二十页，共七十二页。,2023/6/21,21,、联合(linh)器官切除,其中包括：肿瘤累及的喉返神经、部分气管壁和食管壁、甲状软骨、颈交感神经、迷走神经、甚至颈总动脉。虽然原则上应将原发癌和受累的腺外组织一并切除。但是我们的意见是能保留的组织尽量保留。特别是重要的血管和神经。残留少量的肿瘤组织借助术后放射性碘治疗，可取得较好的疗效。病灶较大无法(wf)保留者，可根据肿瘤侵犯程度酌情切除、重建、或姑息切除。,第二十一页，共七十二页。,2023/6/21,22,对DTC是否(sh fu)一定要行全甲状腺切除术或近 全甲状腺切除术,问题(wnt),？,第二十二页，共七十二页。,2023/6/21,23,德国内分泌外科医学协会(CAEK)的治疗指南推荐全甲状腺切除术为分化型甲癌的主要(zhyo)手术方式,他们的主要(zhyo)观点:有助于利用放射碘治疗；有利于利用放射碘扫描和甲状腺球蛋白监测甲 癌复发和转移；可改善高危组群生存期，降低病死率；降低所有患者复发率;降低肺部转移的危险性;一次性解决多灶性肿瘤；消除退行分化的可能;并发症并不很多。,第二十三页，共七十二页。,2023/6/21,24,1、鉴于目前的状况，我们认为：对于临床期、期的DTC的治疗目前应遵从多数人赞同手术切除范围个体化的原则，同时也应参照AMES的分化型甲状腺癌患者危险度分组标准来确定手术范围。建议对于所有直径1的DTC患者或低危险(wixin)组的患者应该施行近全甲状腺切除或甲状腺次全切除，即患叶全切除峡部对侧叶次全切除术，对于双叶甲状腺癌或多灶性甲状腺癌，则行全甲状腺切除术。,总结(zngji),第二十四页，共七十二页。,2023/6/21,25,2、此外还有两点要强调：由于在DTC中甲状腺滤泡状癌有其特殊性，肿瘤细胞容易侵犯血管、包膜或两者均受侵犯。甲状腺滤泡状癌累及淋巴结较少见，经血运转移到肺、骨等器官更常见。因此对于甲状腺滤泡状癌，我们(w men)更倾向与采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，因为这种肿瘤更具侵犯性。对于癌灶直径小于1.0的微小癌（或直径小于0.6隐灶癌），我们认为，只要原发灶为单个，无区域或淋巴结转移，无颈部放疗病史，且肿瘤为非嗜酸性肿瘤类型，都不必行大范围的甲状腺切除术。,第二十五页，共七十二页。,2023/6/21,26,分化性甲状腺癌的预后危险因素分级AMES or AGES(USA)低危组 高危组年龄 45 岁性别 女性 男性范围 腺内,无局部浸润和包膜侵犯(qnfn)腺内包膜侵犯(qnfn)转移 无 区域或远处大小 4 cm分化程度 高分化 低分化,附,第二十六页，共七十二页。,2023/6/21,27,2、III期、IV期分化型甲状腺癌的外科治疗(zhlio)原则,对III期分化型甲状腺癌进行手术，应力求彻底，进可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，加同侧颈部淋巴结清扫术，可连同颈内静脉、胸锁乳突肌一并切除。如对侧颈部淋巴结肿大，术中证实有转移(zhuny)时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术，如癌肿累计周围组织或器官也应做对应处理，在此不详述！,第二十七页，共七十二页。,2023/6/21,28,对IV期分化型甲状腺癌治疗原则，目前的观点也是趋于积极手术，切除全部甲状腺加双侧颈部淋巴结清扫术。对于有远处转移的病例，有甲状腺肿块、孤立的肺部或骨转移的患者应实行全甲状腺切除，能够切除转移灶的也一并(ybng)切除，可以延长生存时间。如有远处转移，则在切除甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。,第二十八页，共七十二页。,2023/6/21,29,关于颈部(jn b)淋巴结清扫问题,第二十九页，共七十二页。,2023/6/21,30,1、颈淋巴结转移对预