2022年医学专题—病人资料的采集原则(1).ppt

病人(bngrn)资料的采集,十五区 张弦,第一页，共七十四页。,收集(shuj)病人资料的途径,问诊：收集资料(zlio)（身、心、社、信）体格检查着重专科体查,第二页，共七十四页。,收集(shuj)资料,一般项目：姓名(xngmng)、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度、入院日期、入院诊断,第三页，共七十四页。,收集(shuj)资料,简要病史：主诉：包括就诊时的主要症状、体 征及持续时间现病史：包括发病情况、病变(bngbin)过程、诊治情况既往史：包括既往健康、患病情况家族史：包括患者直系亲属的健康 与患病情况过敏史,第四页，共七十四页。,收集(shuj)资料,生活状况及自理程度(chngd)饮食、睡眠、排泄、爱好、兴趣、性格、活动、感觉、生活自理程度、月经和婚育史心理社会方面语言、思维、认知、感知、情绪对健康问题与疾病的理解价值观与信仰家庭、工作、学习、经济、生活方式、社会关系,第五页，共七十四页。,收集(shuj)资料注意事项,注重专科情况目前存在的护理(hl)问题（目前有何不适，相关影响因素）条理清晰,第六页，共七十四页。,健康(jinkng)指导,具体、实用具有可行性宣教方式恰当(qidng)病人及家属一接受，反映好注意：健康指导贯穿于整个护理评估过程中,第七页，共七十四页。,护理(hl)体格检查,第八页，共七十四页。,体格检查的目的(md),一般在采集护理病史后开始验证问诊中所获有临床意义的症状为确认(qurn)护理诊断寻找客观的依据,第九页，共七十四页。,基本(jbn)检查方法,视诊触诊(ch zhn)叩诊听诊嗅诊,第十页，共七十四页。,触诊(ch zhn),腹部(f b)检查最常用浅部触诊深部触诊,反跳痛触诊(ch zhn)法.,第十一页，共七十四页。,深部滑行(huxng)触诊法,浅部触诊(ch zhn)法,深压触诊(ch zhn)法,第十二页，共七十四页。,触诊(ch zhn)注意事项,做好解释工作，检查时手要温暖轻柔。体位：仰卧位，双腿稍屈，腹肌尽可能放松(fn sn)，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。作下腹部触诊时，嘱病人排除大小便，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，或影响诊断。,第十三页，共七十四页。,叩诊(ku zhn),间接叩诊(ku zhn)直接叩诊,第十四页，共七十四页。,叩诊(ku zhn)手法,第十五页，共七十四页。,听诊(tngzhn),直接(zhji)听诊法间接听诊法,第十六页，共七十四页。,听诊(tngzhn)注意事项,环境：要安静、温暖、避风。体位：对衰弱不能起床的病人，为减少病人翻身的痛苦，以使用膜型听诊器为佳听诊前应注意耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被检查的部位(bwi)，避免与皮肤摩擦而产生附加音。听诊时注意力要集中，听诊心脏时要摒除呼吸音的干扰，听诊肺部时也要排除心音的干扰。,第十七页，共七十四页。,护理(hl)体格检查,实施(shsh),第十八页，共七十四页。,体格检查的注意事项,环境(hunjng)洗手一般立于被检者的右侧动作轻柔、准确、规范,第十九页，共七十四页。,基本(jbn)原则,由上下，由内外先左后右，两侧(lin c)对照先健侧后患侧视、触、扣、听、嗅,第二十页，共七十四页。,器具(qj)准备,体温计血压计手电筒压舌板听诊器扣诊锤记录纸、笔,第二十一页，共七十四页。,一般检查(jinch)/生命体征,器具齐备站在病人(bngrn)的右侧自我介绍及解释检查目的测量生命体征观察被检者发育、营养、体型、面容病情、体位,第二十二页，共七十四页。,测量(cling)生命体征,体温：体温表放在腋窝深处紧贴皮肤(p f)脉搏：如有不规则现象时，应测足1分钟呼吸：应在被检者不知觉的情况下进行血压,第二十三页，共七十四页。,头部,观察头发、头颅外形触诊头颅观察眼睑观察瞳孔大小、对光反射观察外鼻道和外耳道有无分泌物用电筒(dintng)、压舌板辅助观察口腔粘膜、咽部和扁桃体,第二十四页，共七十四页。,观察(gunch)眼睑,观察瞳孔(tngkng)大小、对光反射,第二十五页，共七十四页。,咽部及扁桃体检查(jinch),外耳道检查(jinch),第二十六页，共七十四页。,口唇苍白(cngbi),白色(bis)念珠菌感染的口腔粘膜改变,舌部溃疡(kuyng),第二十七页，共七十四页。,淋巴结检查(jinch),耳前耳后枕骨下区颈后三角(snjio)颈前三角(snjio)颌下颏下锁骨上窝腋窝（外、上、下）腹股沟下腘窝,第二十八页，共七十四页。,颈部(jn b)检查,观察颈静脉充盈度观察颈动脉搏动情况(qngkung)观察甲状腺有无肿大,第二十九页，共七十四页。,正常人在站立位及坐位时颈外静脉不显露，但在卧位时锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处可以看见。若直立或坐位时见到明显的静脉充盈，或平卧位时，充盈的颈静脉超过正常水平，称颈静脉怒张，见于(jiny)静脉压增高，如右心功能不全、缩窄性心包炎，心包积液等。,第三十页，共七十四页。,甲状腺前面(qin mian)触诊法,甲状腺后面(hu mian)触诊法,甲状腺峡部触诊(ch zhn)法,拇指按压甲状软 骨下方气管两侧，嘱患者做吞咽动作，随吞咽而上下移动者为甲状腺,第三十一页，共七十四页。,甲状腺功能(gngnng)亢进,甲状腺瘤（右侧(yu c)）,甲状腺肿大可分三度：度：不能看出肿大但能触及；度：能看到肿大又能触及，但 在胸锁乳突(r t)肌以内；度：超过胸锁乳突肌外缘。,第三十二页，共七十四页。,胸部(xin b)检查,第三十三页，共七十四页。,第三十四页，共七十四页。,胸部(xin b)检查,胸壁检查：检查有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁压痛 胸廓检查：暴露胸廓，比较左右是否对称，有无局限性隆起或凹陷，观察(gunch)胸廓前后径和横径之比。,第三十五页，共七十四页。,肺脏(fizng)检查,视诊：观察胸式呼吸的强度有无发生改变，两侧是否对称，观察呼吸节律。触诊：感觉呼吸运动和语音震颤 叩诊(ku zhn)：确定第二肋间(胸骨角)，在右锁骨中线从上往下叩诊，左右对比 听诊：嘱患者做快速深呼吸，将听诊器分别按前、侧、后，上、中、下进行对比（从上到下、左右对比）,第三十六页，共七十四页。,第三十七页，共七十四页。,胸骨(xingg)压痛检查法,胸壁压痛(ytng)检查法,第三十八页，共七十四页。,触觉(chju)语颤产生原理,第三十九页，共七十四页。,第四十页，共七十四页。,乳房(rfng)的检查,第四十一页，共七十四页。,视诊,视 诊,第四十二页，共七十四页。,乳房(rfng)触诊,左侧乳房自外上外下内下内上各个(gg)象限，顺时针方向进行。右侧则按逆时针方向进行，即自外上外下内下内上各个(gg)象限。乳腺的腋窝伸展部也要触诊,第四十三页，共七十四页。,右 侧 乳 房 触 诊 顺 序,第四十四页，共七十四页。,腋窝前群淋巴结检查法,腋窝内侧群淋巴结检查法,肩胛(jinji)下组淋巴结检查法,第四十五页，共七十四页。,心脏(xnzng)检查,视诊观察心前区有无隆起(ln q)，观察心尖搏动的位置。,第四十六页，共七十四页。,心脏触诊：感觉心尖搏动的位置、强弱(qin ru)以及有无震颤,第四十七页，共七十四页。,心脏(xnzng)检查,听诊：按照二尖瓣听诊区（心尖部）主动脉瓣第一听诊区（胸骨右缘第2肋间）、主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3、4肋间）、肺动脉瓣听诊区（胸骨左缘第2肋间）、三尖瓣听诊区（胸骨下端左缘或右缘）听诊，确定第一、第二心音，计数心率，感觉心跳(xn tio)的节律、心音的强度、各瓣膜区有无心脏杂音,第四十八页，共七十四页。,背部(bi b)检查,视：皮肤触：语颤叩：听：检查肋脊点、肋腰点压痛和左右(zuyu)肾区叩击痛观察脊柱活动度、弯曲度、压痛、叩击痛,第四十九页，共七十四页。,第五十页，共七十四页。,肾区叩击(ku j)痛,第五十一页，共七十四页。,脊柱(jzh)压痛检查法,脊柱(jzh)叩击痛间接检查法,脊柱(jzh)的检查,第五十二页，共七十四页。,腹部(f b)检查（视听扣触）,体位：仰卧屈膝位，尽量暴露腹部，放松腹部作缓慢腹式呼吸 视诊：观察腹式呼吸强度（视线与腹部平面水平）。观察腹部外形、有无腹壁静脉曲张，有无胃肠蠕动波及胃肠型。听诊(tngzhn)：脐周听诊(tngzhn)肠鸣音并计数。,第五十三页，共七十四页。,腹部(f b)带状疱疹,腹部(f b)紫癜,腹部(f b)荨麻疹.,腹腔巨大肿瘤,第五十四页，共七十四页。,第五十五页，共七十四页。,腹部(f b)膨隆,腹部(f b)凹陷,腹壁静脉曲张(jngmi-qzhng),第五十六页，共七十四页。,测量(cling)腹围的方法,第五十七页，共七十四页。,腹部(f b)检查,触诊腹部浅触诊腹部深触诊肝脏(gnzng)触诊脾脏触诊麦菲氏征检查检查季肋点，上、中输尿管压痛,第五十八页，共七十四页。,腹部触诊(ch zhn)体位,正常(zhngchng)腹部,腹部触诊(ch zhn)顺序,第五十九页，共七十四页。,阑尾压痛(ytng)的检查手法,轻度(qn d)脾肿大触诊,第六十页，共七十四页。,胆囊(dnnng)触诊手法,胆囊(dnnng)双手触诊法,第六十一页，共七十四页。,肝脏(gnzng)双手触诊法,肝脏(gnzng)单手触诊法,肝肿大错误(cuw)触诊手法,第六十二页，共七十四页。,腹部(f b)检查,叩诊以脐为中心(zhngxn)，上下左右进行叩诊检查有无移动性浊音,第六十三页，共七十四页。,第六十四页，共七十四页。,四肢(szh)及皮肤检查,从上到下，从前到后观察皮肤的颜色(yns)、有无皮疹、出血点、受压性发红、破损溃烂观察左右肢体是否对称，其活动能力及关节有无红肿畸形 压踝关节附近的组织及胫前，确定有无凹陷性水肿,第六十五页，共七十四页。,杵状指,匙形甲又称反甲，指甲背面(bimin)变成平坦，或凹陷成匙状，表面无光泽、脆弱。可见于缺铁性贫血、风湿热、牛皮癣、手癣、甲癣、黑棘皮病、梅毒等。,第六十六页，共七十四页。,凹陷(oxin)性水肿,第六十七页，共七十四页。,第六十八页，共七十四页。,神经系统(shnjngxtng)检查,生理反射：膝腱反射病理反射：Babinskis征Oppenheins征Gordens征Hoffmanns征脑膜刺激征：颈项(jngxing)强直 克匿格征,第六十九页，共七十四页。,第七十页，共七十四页。,奥本汉姆征,戈登征,第七十一页，共七十四页。,霍夫曼征 Hoffman sign,第七十二页，共七十四页。,谢谢(xi xie)！,第七十三页，共七十四页。,内容(nirng)总结,病人资料的采集。十五区 张弦。听诊前应注意耳件方向是否正确，管腔是否通畅。由上下，由内外。正常人在站立位及坐位时颈外静脉不显露，但在卧位时锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处可以看见。视 诊。左侧乳房自外上外下内下内上各个象限，顺时针方向进行(jnxng)。右侧则按逆时针方向进行(jnxng)，即自外上外下内下内上各个象限。右 侧 乳 房 触 诊 顺 序。观察心前区有无隆起，观察心尖搏动的位置。腹部检查（视听扣触）。谢谢,第七十四页，共七十四页。,