2022年医学专题—王坤正-强直性脊柱炎全髋关节置换术股骨假体的选择.ppt

强直性脊柱炎全髋关节置换术股骨(gg)假体的选择,西安交通大学第二(d r)医院王坤正 王春生,1,第一页，共四十二页。,强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis AS）的晚期患者常因出现髋关节骨性或纤维性融合而严重影响日常生活。全髋关节置换术（total hip arthroplasty THA）是治疗(zhlio)的有效措施,背景(bijng),2,第二页，共四十二页。,对于(duy)AS患者全髋关节置换术应选择何种类型的股骨假体目前尚无定论,水泥(shun)型假体,生物(shngw)型假体,3,第三页，共四十二页。,一生中有可能需要进行(jnxng)多次的髋关节翻修术,接受初次全髋关节置换(zhhun)的时间比较早,预期生存(shngcn)时间比较长,对于AS患者选择生物型假体的原因,4,第四页，共四十二页。,骨代谢(dixi)异常,骨组织与假体结合(jih)困难,废用性骨质疏松(sh sn),对于AS患者选择水泥型假体的原因,5,第五页，共四十二页。,文献报道两者均有满意效果，但缺乏同一作者对两种假体的对比报道，本研究对AS患者的股骨近段的形态结构进行分析,以期指导(zhdo)股骨假体的选择,6,第六页，共四十二页。,临床(ln chun)资料,材料(cilio)和方法,7,第七页，共四十二页。,方法 所有患者均按照常规技术拍摄髋关节正位以及侧位片。所拍摄X光片均应包括至股骨峡部以上(yshng)。分别测量以下指标：,8,第八页，共四十二页。,Singh指数（Singh Index）按照(nzho)Singh指数分度标准将其由低到高分成连续性的度。Singh度以下为骨质疏松症 皮质骨指数（cortex index CI）测量方法为小转子下10cm处髓腔外径与内径之比值,9,第九页，共四十二页。,髓腔张开指数（canal flare index CFI），具体测量方法为距小转子上方(shn fn)20mm处髓腔宽度与 股骨峡部处髓腔宽度之比，表示为CFI=A/B,10,第十页，共四十二页。,皮质形态指数（morphological index of cortex MCI）计算方 法为测量股骨小转子中点处骨皮质外径(CD),然后除以小转子中点下方(xi fn)7cm处骨皮质内径（AB），表示MCI=CD/AB,11,第十一页，共四十二页。,髓腔占有率 将股骨上段分为三部分，测量3条虚线(xxin)(x、y、z)处髓腔内径，分别为c、d、e，并测量3条虚线(xxin)处假体横径，分别为a、b、c。髓腔占有率=(a+b+c)/(c+d+e),12,第十二页，共四十二页。,表1测量参数的统计学分析(fnx)结果(xs)Tab.1 Results of the statistical analysis(xs),与对照组比较(bjio)*P值0.05,#P值0.05 Compared with control group,*P0.05,#P0.05,结果(ji gu),13,第十三页，共四十二页。,AS组singh指数与对照组相比存在统计学差异（p0.05），两组的皮质(pzh)骨指数相比没有统计学差异（p0.05）。这表明AS患者股骨上段的骨量丢失比较严重,14,第十四页，共四十二页。,表明(biomng)AS组由于股骨上段骨质丢失、骨质疏松，骨皮质变薄，使髓腔形态接近直立,15,第十五页，共四十二页。,16,第十六页，共四十二页。,强直性脊柱炎患者的髋关节正位片。可以发现，股骨上段骨质丢失明显，出现比较严重的骨质疏松。骨皮质变薄，髓腔形态(xngti)接近于直立,17,第十七页，共四十二页。,非强直性脊柱炎患者(hunzh)的髋关节正位片。股骨近段无明显骨质疏松。髓腔形态正常。骨皮质厚度正常,18,第十八页，共四十二页。,两组间的假体髓腔占有率存在统计学差异（p0.05），AS组假体的髓腔占有率明显(mngxin)低于对照组，假体与股骨髓腔匹配不佳,19,第十九页，共四十二页。,强直性脊柱炎患者(hunzh)行非骨水泥型全髋关节置换术，术后显示假体髓腔占有率较低,与骨皮质接合不佳,20,第二十页，共四十二页。,股骨(gg)颈骨折患者行非骨水泥型全髋关节置换术，假体与股骨(gg)皮质接合较好,21,第二十一页，共四十二页。,AS患者(hunzh)股骨近段的骨质量测定分析发现88%的患者(hunzh)存在骨质疏松提示:AS患者股骨近段松质骨丢失严重,讨论(toln),22,第二十二页，共四十二页。,AS患者髓腔张开(zhn ki)指数的测定,Noble等人根据测量结果(ji gu)认为髓腔张开指数在3.0-4.7之间为普通型，小于3.0为为烟囱型，大于4.7为倒置香槟型本研究的AS组中，髓腔呈现烟囱型共21髋占84%，普通型占4髋，占16%。而在对照组中，烟囱型的髓腔仅有3例，剩余均为普通型，约占91%,23,第二十三页，共四十二页。,有学者认为，对于髓腔形态呈现烟囱型病例，最好采用水泥(shun)型的股骨假体 提示：对于大多数AS患者（髓腔呈现烟囱型改变），应当采用水泥型股骨假体,24,第二十四页，共四十二页。,AS患者假体髓腔占有率的测定(cdng)及分析,人工髋关节置换术欲达到良好的效果，其与皮质的接合度是一个重要(zhngyo)因素。髓腔占有率可以全面衡量假体柄在髓腔中与骨皮质的接合情况,25,第二十五页，共四十二页。,髓腔占有率越大，假体与骨皮质接合越紧密，发生假体下沉等并发症可能性越小。如果髓腔占有率过小，假体上段的锥形结构(jigu)和假体远端便不能与髓腔骨质相接触,也就不能充分起到支撑假体和抗旋转力的作用。假体的髓腔占有率太小便不能充分达到机械的嵌合作用,26,第二十六页，共四十二页。,Noble等人观察后得出如下结论：股骨柄的近段和远端必须(bx)同时达到稳定，才能有效减少THA的并发症发生。但是在临床上常常无法同时兼顾，就整个股骨柄而言，要达到上下完全吻合是非常困难的 Walker在1996年对这个概念进行了完善，他认为：股骨柄近段必须紧密配合，中1/3处松配合即可，而远端只需要达到滑动配合,27,第二十七页，共四十二页。,本组病例均采用非骨水泥(shun)全髋关节置换，AS组髓腔占有率分布在67.11%90.56%之间，平均为75.47%，其假体与皮质骨接合不佳。对照组的髓腔占有率平均值为91.62%,其假体与皮质骨接合较好,28,第二十八页，共四十二页。,提示：从髓腔占有率的角度进行分析，生物(shngw)型假体不适合髓腔呈现烟囱型的AS患者,烟囱(yncng)型髓腔,正常(zhngchng)型髓腔,29,第二十九页，共四十二页。,对于骨水泥型假体柄来讲，其与股骨髓腔结构匹配与否同样重要。与髓腔匹配的假体可以使骨水泥在假体周围均匀分布，保持柄的正确位置有利于应力的合理传导，防止骨水泥碎裂(su li)，增加股骨假体的使用寿命，使假体的翻修率显著降低，翻修时间得以延迟,30,第三十页，共四十二页。,根据AS患者髓腔形态个体化设计(shj)的水泥型假体是此类患者的最佳选择,31,第三十一页，共四十二页。,通过皮质形态指数和髓腔张开指数对股骨上段髓腔形态的观察，同样发现股骨上段髓腔与对照组相比存在显著改变，骨皮质变薄，髓腔形态接近于直立。因此，现有(xin yu)的假体类型可能难以满足强直性脊柱炎患者的需要,32,第三十二页，共四十二页。,AS患者股骨上段髓腔也发生(fshng)了显著改变，骨皮质变薄，髓腔形态接近于直立,33,第三十三页，共四十二页。,人们在探索过程中发现为了达到假体与髓腔骨质的良好匹配,利用计算机辅助设计(shj)制造(CAD/CAM)的个体化假体是一个理想的有效途径,34,第三十四页，共四十二页。,临床同时发现,部分患者尽管有严重的髋关节功能障碍，但其股骨(gg)近段并未出现显著的骨质疏松，髓腔形态也并非呈现烟囱型。主要由于以下两方面因素造成：,35,第三十五页，共四十二页。,并非所有的AS患者都会出现骨质疏松，文献报道约有30%的患者不会发生显著(xinzh)的骨质疏松不同患者的疾病始发年龄不同，病变进展速度不同，从发病至接受手术的时间也不相同，因此其骨质疏松的严重程度和髓腔形态改变程度也不相同,36,第三十六页，共四十二页。,因此，对于髓腔形态接近正常的AS患者，采用生物型假体仍然可以取得(qd)良好疗效,37,第三十七页，共四十二页。,AS患者采用生物型假体仍然达到(d do)良好的髓腔占有率,38,第三十八页，共四十二页。,由于强直性脊柱炎患者股骨上段的存在比较严重的骨质疏松，松质骨大量丢失，使股骨上段由于骨皮质变薄，髓腔形态更加接近于直立。为了使假体与髓腔达到(d do)良好匹配，在没有定制型假体的情况下，可以选用水泥型假体,结论(jiln),39,第三十九页，共四十二页。,对于年龄较轻、预期生存时间较长的AS患者(hunzh),根据其髓腔形态利用CAD技术特殊设计的个体化水泥型假体应当比现有类型假体更适合强直性脊柱炎患者(hunzh)对于髓腔形态接近正常的AS患者，采用生物型假体仍然可以取得良好疗效,40,第四十页，共四十二页。,谢谢(xi xie)大家！,41,第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,强直性脊柱炎全髋关节置换术股骨假体的选择。股骨颈骨折8例（8髋）。髓腔占有率=(a+b+c)/(c+d+e)。强直性脊柱炎患者行非骨水泥型全髋关节置换术，术后显示假体髓腔占有率较低,与骨皮质(pzh)接合不佳。提示：对于大多数AS患者（髓腔呈现烟囱型改变），应当采用水泥型股骨假体。人工髋关节置换术欲达到良好的效果，其与皮质(pzh)的接合度是一个重要因素。假体的髓腔占有率太小便不能充分达到机械的嵌合作用。41,第四十二页，共四十二页。,