2022年医学专题—急性阑尾炎(一点通).ppt

阑 尾 炎appendicitis,第一页，共五十九页。,解剖(jipu)与生理,手术中沿结肠(jichng)带向下追踪可找到阑尾。部位：盲肠末端延续，回盲瓣下2.5cm；长5-10cm，直径：0.5-0.7cm体表投影:McBureny点阑尾位置常见六种:回肠前位、回肠后位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、盆位等(图)。,第二页，共五十九页。,第三页，共五十九页。,第四页，共五十九页。,第五页，共五十九页。,异位(y wi)阑尾,发育：胚胎 6周 中肠远端，盲囊；10周 盲囊尖端(jindun)阑尾（左下方）开始逆时针旋转，270 盲肠、阑尾转到右髂部。异位原因：旋转不全：不旋转-左下腹；旋转不全-左、右上腹。中肠固定不完全：盲肠、阑尾游离，位置多变。,第六页，共五十九页。,第七页，共五十九页。,解剖(jipu)与生理,血供腹主动脉(dngmi)肠系膜上动脉(dngmi)回结肠动脉(dngmi)阑尾动脉(dngmi)；终末血管供应，缺乏侧支循环。阑尾静脉回结肠静脉肠系膜上静脉门静脉。,第八页，共五十九页。,第九页，共五十九页。,第十页，共五十九页。,第十一页，共五十九页。,神经：动脉旁交感神经丛、腹腔丛、内脏小神经胸髓9-11 系膜：三角形，短于阑尾本身(bnshn)。阑尾长，系膜短扭曲。,第十二页，共五十九页。,组织学：,1、粘膜(zhn m)；2、粘膜下；3、肌层：环肌、纵肌；4、浆膜。,第十三页，共五十九页。,第十四页，共五十九页。,功能(gngnng),1、儿童时，B淋巴细胞的细胞免疫功能（12-20岁高峰）成人无免疫功能；2、蠕动、吸收水分；3、分泌功能（分泌少量(sholing)的粘液）。,第十五页，共五十九页。,急性(jxng)阑尾炎acute appendicitis,【概述】急腹症的首位。青少年多见。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直(yzh)沿用至今。死亡率已降至0.1左右。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。,第十六页，共五十九页。,【病因学】,阑尾管腔阻塞阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形(h xn)导致管腔易于阻塞，戏称为特殊的肠梗阻。淋巴滤泡增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，淋巴回流受阻静脉回流受阻，血栓形成影响动脉供血阑尾坏疽、穿孔，使阑尾炎症加剧。细菌入侵多为G和厌氧菌。,第十七页，共五十九页。,转归,消退：疤痕性愈合，腔狭、壁厚、扭曲，易复发；局限：形成阑尾周围脓肿或吸收；扩散(kusn)：弥漫性腹膜炎，门静脉炎，感染性休克。,第十八页，共五十九页。,正常(zhngchng)阑尾,急性(jxng)阑尾炎,第十九页，共五十九页。,【病理(bngl)类型】,急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润(jnrn)，以粘膜和粘膜下层最显著。,第二十页，共五十九页。,急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成(xngchng)。腹腔内有脓性渗出物，形成(xngchng)局限性腹膜炎。,第二十一页，共五十九页。,急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎:阑尾(lnwi)壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾(lnwi)根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾(lnwi)周围脓肿。阑尾(lnwi)粘膜大部已溃烂，腹腔内脓液积聚。,第二十二页，共五十九页。,阑尾周围(zhuwi)脓肿：在化脓或坏疽基础上，阑尾被大网膜和肠管所包裹，形成局部炎性包块。,第二十三页，共五十九页。,【临床表现】,急性腹痛:开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时(6-8h)后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。7080转移性，也有一开始就表现右下腹痛。不同位置、不同病理类型(lixng)阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。,第二十四页，共五十九页。,消化道症状(zhngzhung)：全身症状(zhngzhung)：,恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。便秘或腹泻。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠(zhchng)和膀胱，引起里急后重和尿频。腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。,乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39之间。化脓性、坏疽(huij)性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39-40以上。门静脉炎:黄疸。,第二十五页，共五十九页。,体征：,强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但一定是局限性固定压痛。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔(chunkng)。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。,第二十六页，共五十九页。,特殊(tsh)检查,结肠充气试验(Rovsing征):用一手压住左下腹降结肠区，另手按压(ny)近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验（psoas征）:左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。闭孔内肌试验（obturator征):仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。直肠指诊:直肠右前方触痛。有时可触及痛性肿块。腹部包块:阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。,第二十七页，共五十九页。,结肠(jichng)充气试验(Rovsing征),腰大肌试验(shyn)（psoas征）,第二十八页，共五十九页。,闭孔内肌试验(shyn)（obturator征),第二十九页，共五十九页。,实验室检查(jinch),血常规：WBC N%老年病人因反应能力差，白细胞总数增高可不显著，但仍有中性白细胞核左移现象。尿常规：正常 但当感染较重的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱(png gung)时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。,第三十页，共五十九页。,影像学检查(jinch),腹部(f b)平片B超CT,第三十一页，共五十九页。,【诊断(zhndun)】,急性腹痛 转移性右下腹痛:注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，特别(tbi)是慢性阑尾炎急性发作时。右下腹固定压痛和腹膜刺激征:早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。辅助检查:WBC、N排除其他疾病,第三十二页，共五十九页。,【鉴别诊断】与内科(nik)急症的鉴别,右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显(mngxin)，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。急性胃肠炎：多有不洁饮食史，主要表现为呕吐及腹泻，腹部压痛不固定，主要局限在脐周，大便检查常有阳性发现。,第三十三页，共五十九页。,与妇产科急腹症的鉴别(jinbi),右侧输卵管妊娠:常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血，有内出血及休克现象。常误认为月经，妇检可见阴道内有血液，右侧附件肿大和后穹窿穿刺抽出不凝血，尿HCG+。卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。卵巢滤泡破裂:月经中期(zhngq)发病，因腹腔内出血引起右下腹痛，体征轻，可出现休克。急性盆腔炎:不洁性生活史，妇科检查可见阴道有脓性分泌物，宫颈摇举痛，查白带可找到G-双球菌（淋球菌）。,第三十四页，共五十九页。,与外科(wik)急腹症的鉴别,溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线膈下游离气体。急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不明显，腹部平片或B超可发现阳性结石，尿常规有大量红细胞。急性美克尔憩室炎:为先天畸形，主要位于回肠(huchng)的末端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠(huchng)至少1米，以免遗漏发炎的憩室其他：结肠癌、附睾炎，睾丸扭转，嵌顿疝。,第三十五页，共五十九页。,治疗(zhlio),原则：一经确诊，立即手术手术适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守(boshu)3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。麻醉：腰麻，连硬外麻、特殊病例需全麻。,第三十六页，共五十九页。,手术(shush)治疗,手术方法:阑尾切除、电视腹腔镜行阑尾切除。坏疽或穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置(fngzh)引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。残端包埋不满意，则放置(fngzh)安全引流（术后9天拔除）。术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。,第三十七页，共五十九页。,手术过程,切口：麦氏切口、下腹正中(zhngzhng)切口；（皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜）；寻找阑尾：推开小肠-沿结肠带-充分暴露；处理系膜；处理根部：0.5cm，包埋（荷包，8字）；腹膜后，逆行切除-内翻、间断缝合，覆盖；,第三十八页，共五十九页。,阑尾(lnwi)切除图解,第三十九页，共五十九页。,第四十页，共五十九页。,第四十一页，共五十九页。,第四十二页，共五十九页。,逆行切除(qich)阑尾,第四十三页，共五十九页。,第四十四页，共五十九页。,第四十五页，共五十九页。,抗生素应用(yngyng),预防性用抗生素（术前30分钟单剂用），坏疽穿孔性阑尾炎，术后继续使用3-5天；针对革兰氏阴性(ynxng)杆菌和厌氧菌；氨基甙类（庆大、丁卡、妥布）或喹诺酮类（环丙、氧氟）或头孢类（三代头孢）+甲硝唑,第四十六页，共五十九页。,急性(jxng)阑尾炎的并发症,腹腔脓肿，盆腔(pnqing)、膈下、肠间，B超，切开引流；内外瘘（需造影了解瘘道情况）；门静脉炎，肝肿大，压痛，黄疸，高热，肝脓肿；,第四十七页，共五十九页。,阑尾(lnwi)切除术的并发症,切口(qi ku)感染:最常见。未穿孔1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。腹膜炎、腹腔脓肿:粪瘘或腹腔残余脓肿，表现为手术后体温持续升高、腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。腹腔内出血：阑尾动静脉结扎不牢靠，须立即手术止血；粪瘘：如已局限可非手术治疗；阑尾残株炎：1cm，可再次手术；粘连性肠梗阻：多可非手术治疗。,第四十八页，共五十九页。,特殊(tsh)类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎少见；（漏斗状阑尾）厌食、呕吐(u t)、腹泻、脱水；发热、WBC均不明显；易延误，80%穿孔。处理：仔细检查，早期手术。,第四十九页，共五十九页。,特殊(tsh)类型阑尾炎,小儿急性阑尾炎发展快，病情重；穿孔率达30%；死亡率高达2-3%；小儿的大网膜发育不健全，局限能力差；临床不典型:高热