2022年医学专题—前列腺癌诊治中的几个热点问题.ppt

前列腺癌诊治(zhnzh)中的几个热点问题,中国医学科学院 肿瘤医院泌尿外科 李长岭,2010年CSCO年会(ninhu),第一页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),是老年男性常见的恶性肿瘤(xng zhng li)美国和欧洲列男性恶性肿瘤的第一位我国抽样调查显示发病率明显上升 北京：19851987年人口调整发病率2.41/10万 19931997年上升至7.9/10万 上海：2002年市前列腺癌标化发病率11.5/10万 成为男性泌尿生殖系最常见恶性肿瘤,中国试点市、县恶性肿瘤的发病(f bng)与死亡.第一卷（19881992）2001年中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡.第二卷（19931997)2006年全国肿瘤防治研究办公室：中国部分市、县恶性肿瘤的发病与死亡(1998-2002)第3卷北京：人民卫生出版社，2007.全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6,前列腺癌流行病学概述,第二页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),我国部分主要城市(chngsh)前列腺癌发病率变化,全国肿瘤防治(fngzh)研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6,第三页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),前列腺癌筛查有无生存获益 腹腔镜技术在前列腺外科治疗中迅速发展 前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗间断(jindun)内分泌治疗与持续内分泌治疗 激素难治性前列腺癌的治疗进展,前列腺癌诊治(zhnzh)中的几个热点问题,第四页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),前列腺癌筛查有无(yu w)生存获益,第五页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),美国重要(zhngyo)肿瘤发病率及死亡率变化趋势,Cancer Statistics,2009.CA Cancer J Clin 2009;59;225.,第六页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),美国重要(zhngyo)肿瘤发病率及死亡率变化趋势,American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer Update 2010.CA:A Cancer Journal for Clinicians 2010;60;70,第七页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),筛查方法 血清前列腺特异抗原（PSA）直肠指诊（DRE)各个(gg)学会对前列腺癌的筛查态度不一致,前列腺癌筛查现状(xinzhung),第八页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),前列腺癌筛查的前瞻性流行病学(li xn bn xu)研究-PLCO试验,方法：76693名男性,筛查组38343例，对照组38350例 筛查组每年一次PSA(6年)及DRE(4年),对照组随诊 随诊第7-10年结果：筛查组PCa发生率116/10万人年,对照组95/10万人年 筛查组PCa确诊例数比对照组多22%两组PCa死亡率都很低，无显著(xinzh)差别,PLCO：Prostate,Lung,Colorectal,and Ovarian 肿瘤筛查-NCI,Mortality results froma randomizedprostate-cancer screening trial Andriole GL,et al.N Engl J Med.2009;360:1310-1319,第九页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),前列腺癌筛查的前瞻性流行病学(li xn bn xu)研究-PLCO试验,结论：PSA联合(linh)DRE筛查并未降低Pca死亡率,第十页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),前列腺癌筛查的前瞻性流行病学(li xn bn xu)研究-ERSPC试验,方法(fngf)：182000名男性，分为筛查组和对照组 筛查组每年检查1次PSA，随访8.8年结果：筛查组PCa累积发病率为8.2%，对照组为4.8%筛查组214人死于PCa，对照组为326人 PSA筛查可使PCa死亡风险降低20%筛查1410人、治疗48个患者才减少一个 PCa患者死亡,Screening and prostatecancer mortality in a randomized European study Schrder FH,et al.N Engl J Med.2009;360:1320-1328.,第十一页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),结论(jiln)：PSA筛查可使Pca死亡率降低20%，但增加了过度诊疗。,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究(ynji)-ERSPC试验,第十二页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),方法：20000名男，筛查组每2年查1次PSA、对照组随访结果：14年时筛查组PCa累积发病率12.7%，对照组8.2%筛查组死亡风险为0.5%，对照组0.9%，降低(jingd)0.4%结论：筛查降低Pca死亡率约50，但增加了过度诊疗及 社会医疗成本,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究(ynji)-瑞典Gteborg试验,第十三页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer Update 2010.CA:A Cancer Journal for Clinicians 2010;60;70.,2010年ACS前列腺癌早期(zoq)筛查指南建议：,要让患者了解前列腺癌筛查的风险和潜在益处，自己决定是否接受筛查 应用PSA联合(linh)或不联合(linh)DRE进行筛查 PSA2.5ng/ml时，应每年进行1次筛查 PSA2.5ng/ml时，筛查的时间间隔可延长到每2年一次 PSA4ng/ml时，建议患者接受进一步评估或前列腺穿刺活检 2.5ng/mlPSA4ng/ml，个体化的风险评估，是否应行穿刺活检,第十四页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),三项研究的结论(jiln)不同 各研究的设计、入组人群不同，难以简单比较 PLCO试验对照组筛查率较高，结果可能产生偏差 ERSPC试验各中心标准不统一，统计学显示筛查 组的死亡风险仅轻度降低（RR=0.8,P=0.04）需要长期随访以确定筛查是否可使患者生存获益理想的筛查方法应能够有效区分低风险和高风险病变，减少对低风险病变的治疗，并能对高危患者采取积极应探索符合我国国情的筛查方式,小 结,第十五页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),腹腔镜技术在前列腺外科(wik)治疗中的迅速发展,第十六页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),腹腔镜技术(jsh)是20世纪医学史上的里程碑过去十余年中在外科各个领域迅速发展切口小美观、恢复快、术野放大、操作精细主要设备包括气腹设备、内镜系统和电外科系统,腹腔镜技术(jsh)简介,第十七页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),腹腔镜在前列腺癌手术(shush)中的应用,1992年Schuessler开展第一例腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)2000年Binder完成了第一例机器人辅助LRP欧美国家LRP已广泛使用，国内大的医疗机构也相继开展LRP随着外科医生技艺的提高，LRP的手术时间、合并症发生率及肿瘤控制率与开放手术已无显著差别LRP对前列腺尖部的切除、性神经保留(boli)及尿道吻合 等更具有优势,LRP：laparoscopic radical prostatectomy,Bove P,et al.J Urol J.2009，35(2):125-137,第十八页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),适应症与开放性手术相同：肿瘤(zhngli)局限于前列腺包膜内（T1T2期）PSA20ng/ml Gleason评分7 前列腺重量80g 患者年龄小于70岁有腹盆腔手术及放疗史和肥胖患者手术难度增加手术入路：经腹腔途径和经腹膜外途径,腹腔镜前列腺癌根治术的适应症及手术(shush)入路,第十九页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),术中合并症 直结肠、膀胱、输尿管和髂静脉等损伤，总发生率为4%术后合并症 吻合口瘘、出血、输尿管积水、肠梗阻等，总发生率20.7%预后因素 Guillonneau 等总结1000例LRP的预后因素主要(zhyo)为 术前PSA值 Gleason评分 肿瘤切缘阳性,Guillonneau et al.J Urol.2003，169:1261Bove P,et al.Int Braz J Urol.2009，35:125,腹腔镜前列腺癌根治术的合并症和预后(yhu)因素,第二十页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),机器人手术是信息技术、智能工程与外科操作的精美结合术者坐在远离手术台的控制台旁，在计算机的控制下将手部动作转化成机械臂的切割、结扎、缝合等外科操作提供放大20倍的三维空间、器械臂关节灵活、动作精细化Menon等报道1100例机器人LRP，手术时间、失血(shxu)量、导尿管留置时间、并发症和切缘阳性率均优于开放手术和经典LRP缺点是术者需要培训 通常要经历80-100例手术训练 才能减少切缘的阳性率,机器人腹腔镜前列腺癌根治术,Guillonneau et al.J Urol J.2003，169(4):1261-1266.Bove P,et al.Int Braz J Urol J.2009，35(2):125-137,第二十一页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),单孔腹腔镜(LESS)前列腺癌根治术-手术仅1个切口，多选择肚脐部位-目前LESS前列腺癌根治术多为个案报道自然腔道(NOTES)前列腺癌根治术-经生理腔道(尿道)完成前列腺癌根治术-目前LESS前列腺癌根治术处于临床前期(qinq)研究美容效果好，但操作困难-暴露不佳、器械干扰、缝合难度大,LESS及NOTES技术(jsh)的应用,Freire MP,et al.Urol Clin North Am J.2010，37(1):37-47Leewansangtong S,et al.J Med Assoc Thai J.2010,93(3):383-387.,第二十二页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),腹腔镜手术是21世纪外科手术的趋向 腹腔镜前列腺癌根治术有逐渐取代开放手术的趋势 腹腔镜手术对器械和设备的依赖(yli)程度较高 机器人系统操作更具优势，但价格昂贵，在我国 广泛使用尚需进展,小 结,第二十三页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),前列腺癌根治术切缘阳性(yngxng)的诊断及治疗,第二十四页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),切缘阳性定义:肿瘤距标本切缘1mm；距前列腺尖部远侧切缘5mm；前列腺切除标本墨染表面存在癌细胞切缘阳性分为两种真阳性：癌组织浸润包膜外，墨染前列腺外切缘残留癌组织假阳性：癌组织局限在包膜内，由于(yuy)各种原因前列腺包膜被切开，墨染切缘上留有前列腺内癌组织常发生在前列腺后外侧和尖部,膀胱颈部和两侧方少见,切缘阳性(yngxng)的诊断和评估,第二十五页，共五十六页。,2010年CSCO年会(ninhu),切缘阳性发生率约4%40%切缘阳性的部位、范围及数目(shm)不同，预后也不完全相同膀胱颈部切缘阳性时复发机率较大，5年生化复发率为44%57%广泛性切缘阳性患者生化复发率明显高于局灶阳性患者(43%比24%)同时具有包膜外侵犯、切缘阳性两个因素的患者预后差,切缘阳