2022年医学专题—创伤性脑损伤相关认知障碍(1).ppt

痴呆及相关(xinggun)疾病新进展（二）,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知功能障碍,第一页，共四十六页。,本 期 杂 志 的 内 容,文献(wnxin)回顾,知识(zh shi)园地,文献(wnxin)点滴,创伤性脑损伤相关认知障碍胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略,美国国立卫生研究院（NIH）共识会议关于TBI患者康复的声明新西兰ACC和NHC对创伤性脑损伤（TBI）康复指南附录 可能影响TBI患者痊愈的临床因素,头部外伤所致痴呆：对明确的神经性认知综合征的模糊命名,第二页，共四十六页。,文献(wnxin)回顾 1.创伤性脑损伤相关认知障碍,第三页，共四十六页。,创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）：也称为脑外伤，是指由创伤引起的脑组织损害TBI的两种类型：闭合性TBI和穿透性TBI根据严重程度可分为：轻型、中型(zhngxng)和重型,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,定义(dngy)与概念,第四页，共四十六页。,认知过程是正常精神活动的主要组成部分认知包括感觉、知觉、思维、注意(zh y)、记忆、智能、自知力和定向力等方面认知障碍是精神疾病常见的症状,定义(dngy)与概念,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,第五页，共四十六页。,TBI后果：运动功能缺陷、知觉障碍、认知缺陷、构音不清、语言障碍、外伤性癫痫、社交困难、自主神经功能紊乱(wnlun)、人格改变等认知障碍是TBI的主要后果，但轻型(80%)、中型TBI(10-13%)的功能缺陷通常比较轻微，不易察觉TBI认知功能障碍通常体现在注意力和记忆力两个方面,脑外伤后果(hugu)与认知障碍的表现,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,第六页，共四十六页。,据估计在美国每年有200-800万人遭受TBI，约40-50万人因严重TBI而需住院治疗美国和英国TBI的前三位原因(yunyn)是交通事故、枪伤（袭击）和坠落，TBI最常发生于15至24岁的男性国内尚无有关TBI发生率的全面统计，可以根据以下数据推测：1992年全年的交通事故228 278起，死亡58 729人 2002年仅前半年共发生道路交通事故382 689起，死亡52 325人,流行病学(li xn bn xu)情况,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,第七页，共四十六页。,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,流行病学(li xn bn xu)情况,TBI患者发生认知障碍的比例难以确定，重要(zhngyo)原因有两个：大多数TBI为轻型，对其认知状态一般不了解，入院患者相对较重，发生精神障碍的比例较高，但难以代表整体情况 对TBI认知障碍认识程度的限制，国内诊断标准没有采用认知障碍等症状学分类名称，难以从临床资料进行其发病率的统计一般认为TBI普遍存在不同程度的认知和精神障碍,第八页，共四十六页。,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,TBI精神障碍的研究(ynji)手段,影象学检查：常规检查仅能提供脑损害的形态学依据 正电子发射体层成像（PET）和功能MRI可以提供有关损伤部位功能变化的信息 传统心理学方法(fngf)：行为观察、问卷调查、心理量表 神经电生理检查：事件相关电位（ERP）、P300电位,第九页，共四十六页。,TBI对脑组织的损害：原发性损伤和继发性损伤原发性损伤指外伤即刻由机械外力直接作用导致的脑组织损伤继发性损伤指脑组织在直接损伤诱导下发生复杂的病理生理(shngl)改变后引起脑继发性损伤阻断继发性脑损伤的作用环路有助于防止受损脑组织的凋亡，改善长期预后,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,TBI病理(bngl)改变,第十页，共四十六页。,注意力减退的典型主诉为注意力不能持续集中，通常表现为难以完成交谈、阅读、观看电视节目及进行一连串的思考网状结构、颞叶（尤其是海马(hi m)）、额叶和顶叶及轴索对于产生选择性和持续性的注意力都是必需的相关任何部位的损伤都能破坏其维持注意力集中的正常功能，从而导致功能损伤基本功能受损时，可以预测患者更为复杂的认知功能也会受到损伤,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,TBI中注意力和记忆力的损伤(snshng),第十一页，共四十六页。,边缘系统、丘脑、脑干网状结构、前额叶等部位参与(cny)记忆活动TBI患者一些记忆力障碍与选择性和持续性的注意力障碍有关TBI患者不能对事物集中注意力，因而不能有效地接收信息及将其储存以供日后回忆,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,TBI中注意力和记忆力的损伤(snshng),第十二页，共四十六页。,海马区域损伤TBI的常见类型海马区靠近颅骨底部的骨性突起，在TBI中特别容易受到损伤实验证实这种损伤会导致(dozh)记忆障碍 弥漫性轴索损伤轻型和中型TBI认知功能障碍最常见的发病原因可能破坏网状结构上行激活和抑制系统和颞叶中部结构,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,注意力和记忆力损伤(snshng)的神经病理学,第十三页，共四十六页。,TBI认知障碍和老年性认知障碍有共同之处，也各有其自身特点TBI患者存在对刺激处理的缺陷：最突出的是不能将刺激信息传递给反应处理系统TBI使得患者对刺激关键的识别(shbi)延迟对非语言性刺激处理的缺陷要较语言性刺激处理严重,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,TBI后神经电生理(shngl)的改变,第十四页，共四十六页。,TBI患者的病程和预后取决于多种因素及时恰当的诊治有助于将损伤降到最低程度(chngd)但是TBI的结果仍然难以预测,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,病程(bngchng)和预后,第十五页，共四十六页。,TBI患者在创伤(chungshng)后1年内认知障碍的发展转归TBI患者认知功能测评结果较普通外伤患者要低25%受影响范围包括认知的单项功能和整体测评结果TBI认知障碍的严重程度和普遍性依赖于TBI的严重性昏迷的时间和认知障碍的程度间存在明显的相关性：昏迷时间大于2周的患者伴有持续性和普遍性的神经精神障碍除恢复执行命令时间（TFC，Time to follow command）在29天以上的患者外，其他患者伤后1年的测评结果均较伤后1个月时有改善预测患者预后的临床指征：昏迷时间、昏迷深度、大面积损伤的外科干预、瞳孔无反应、并发症的存在（如心跳暂停）等,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,病程(bngchng)和预后,第十六页，共四十六页。,TBI患者认知功能障碍5年随访结果：总体上得到(d do)一定程度的改善患者间存在很大的变异性 部分患者（22.2%）改善明显，体现在认知速度、视觉重建和语言记忆方面 部分患者（15.2%）出现迟发性恶化，体现在需要快速执行和认知灵活性的指标上,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,病程(bngchng)和预后,第十七页，共四十六页。,TBI治疗特点躯体损伤、精神心理损伤常合并存在，两者相互影响，并且影响认知功能的恢复社会心理、情感方面(fngmin)的障碍同样影响认知功能TBI认知障碍的康复治疗是一个长期、整体的过程,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,治疗(zhlio),第十八页，共四十六页。,TBI传统治疗观点：目标：着眼于患者存在的神经精神障碍，试图(sht)恢复认知功能。如不能恢复，则着眼于功能的代偿评价：神经心理量表和语言测试为主治疗手段：以恢复认知处理和认知技巧为主，辅以获取代偿性认知行为为目的的相关训练,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,治疗(zhlio),第十九页，共四十六页。,TBI治疗新策略：一体化策略强调帮助患者完成其真实生活中的目标(mbio)，让他们可以参与因为认知障碍而受限的活动评价和康复治疗也增加了在相关方面的内容因此TBI的康复治疗需要多学科的协作根据患者的病情、恢复情况等需要选择相应的治疗计划和持续护理过程,创伤性脑损伤相关(xinggun)认知障碍Cognitive Impairment in Traumatic Brain Injury,治疗(zhlio),第二十页，共四十六页。,文献回顾 2.胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗(zhlio)策略,第二十一页，共四十六页。,胆碱能系统(xtng)和TBI认知障碍的关系以及治疗策略,TBI认知和行为障碍的治疗旨在减少残障、提高生活质量以及减少对社会的影响目前尚未建立起有效的药物治疗方案胆碱能系统在Alzheimer病（AD）中作用(zuyng)以及TBI认知障碍与AD认知障碍的共同之处，使胆碱能药物成为TBI治疗的新选择,概述(i sh),第二十二页，共四十六页。,AD的病理生理改变和症状与TBI有很大程度的相似：TBI患者最常见的记忆(jy)障碍和AD的健忘症状重叠 尸检发现，AD和TBI的大脑病理损伤的部位和改变相似,胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及(yj)治疗策略,TBI与AD的比较(bjio),第二十三页，共四十六页。,AD患者注意力和记忆功能缺陷的表现和使用胆碱能拮抗剂（如东莨菪碱）的健康受试者表现相似，提示功能损伤与胆碱能作用减退直接相关(xinggun)研究表明，AD患者大脑中海马和皮层区胆碱能功能减退程度与痴呆程度具良好的相关性基底前脑部胆碱能系统的关键作用多种胆碱能药物都被证实可以改善AD患者的认知功能,胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗(zhlio)策略,胆碱能系统(xtng)和AD,第二十四页，共四十六页。,TBI中额叶和颞叶的皮质常常受到直接和继发性损伤的影响。尸检发现，双侧颞叶、扣带回和皮层顶叶区域存在损伤和胆碱能系统功能下降由于颅腔的特殊结构，在TBI中海马区较易受到损伤海马区富含乙酰胆碱，其胆碱能系统在TBI患者注意力损伤的发病机制方面尤为重要。相对轻微的震荡就可以导致(dozh)海马区胆碱能神经元功能的改变,胆碱能系统(xtng)和TBI认知障碍的关系以及治疗策略,胆碱能系统(xtng)和TBI,第二十五页，共四十六页。,临床观察和动物实验研究证实：TBI在注意力和记忆力方面的损伤可以归咎于有关区域内乙酰胆碱效应减弱：TBI大鼠的动物实验TBI24小时后给予(