2022年医学专题—冠状动脉微血管病变.ppt

冠状动脉(gunzhung-dngmi)微血管病变,山东(shn dn)齐鲁医院心内科张 薇,第一页，共六十一页。,内 容,冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象改善微血管功能(gngnng)的药物,第二页，共六十一页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)解剖,第三页，共六十一页。,微循环是指直径150um的微动脉和微静脉之间的血液循环，微动脉管壁含有平滑肌细胞，在交感(jio n)、副交感(jio n)神经和体液因子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血管腔直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态学改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密切相关,冠状动脉(gunzhung-dngmi)微循环,第四页，共六十一页。,冠脉微血管功能障碍分类(fn li),无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍：常见的原因有吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。这些因素与传统冠心病危险(wixin)因素相对应，由于这种类型的功能障碍至少部分可逆，对其进行评估可用来指导治疗，以减少危险(wixin)因素的影响存在心肌病情况下出现功能障碍：肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等，目前还不知道是否药物可逆转这种微血管功能障碍,Gamici PG,et al.Coronary microvascular dysfunction.N Engl J Medg 2007,356:630-840,第五页，共六十一页。,冠脉微血管功能障碍分类(fn li),存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点医源性功能障碍：接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象(xinxing)，药物治疗可促进其恢复,Gamici PG,et al.Coronary microvascular dysfunction.N Engl J Medg 2007,356:630-840,第六页，共六十一页。,微血管功能(gngnng)的检测方法,目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定(cdng)心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能心肌血流量PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌）MRI：处于探索阶段冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）冠脉内插管（热稀释法；多普勒）ml/minTIMI评分03分冠脉血流储备量（Max/Basal,2.0为异常）,第七页，共六十一页。,微血管功能的检测(jin c)方法,冠脉血流储备（Max/Basal,2.0为异常）通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量，与基础(jch)冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备可测定微血管对刺激的反应能力，冠脉造影正常时可间接反应微血管功能常用的超声心动图方法 冠脉内多普勒超声技术 经胸超声技术 经食管超声技术,第八页，共六十一页。,TEE检测(jin c)的冠状动脉左前降支血流图像,第九页，共六十一页。,TEE检测的冠状动脉(gunzhung-dngmi)左前降支血流储备,第十页，共六十一页。,内 容,冠脉微血管病变临床中常见(chn jin)的冠脉微血管病变微血管心绞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象改善微血管功能的药物,第十一页，共六十一页。,微血管性心绞痛（心脏(xnzng)X综合征）,1030%的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉正常在美国每年有1.7million人因胸痛而行冠脉造影(zoyng)，大约有17-50万人冠脉造影正常而不能明确诊断1973年Kemp提出了心脏X综合征的概念,第十二页，共六十一页。,微血管性心绞痛（心脏(xnzng)X综合征）,具有以下“三联征”心绞痛症状运动试验ST段压低冠脉造影(zoyng)正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）多见于围绝经期女性 与精神心理疾病（如惊恐发作）强相关,第十三页，共六十一页。,微血管性心绞痛（心脏(xnzng)X综合征）,应特别除外以下疾病应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病）二尖瓣脱垂肺动脉高压(goy)纤维肌痛心肌淀粉样变食管痉挛肋软骨炎,第十四页，共六十一页。,微血管性心绞痛可能(knng)机制,微血管功能不良 内皮功能不良 微血管痉挛 交感张力增强(zngqing)冠脉微血管床结构异常 前小动脉收缩 雌激素缺乏“心脏”疼痛敏感性增高,第十五页，共六十一页。,为除外性诊断。应特别(tbi)除外以下疾病：应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病）二尖瓣脱垂肺动脉高压纤维肌痛心肌淀粉样变食管痉挛肋软骨炎,微血管性心绞痛可能(knng)机制,第十六页，共六十一页。,内 容,冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象改善微血管功能(gngnng)的药物,第十七页，共六十一页。,冠心病是糖尿病患者(hunzh)的第一死因,缺血性心脏病,%of Deaths,Geiss LS et al.In:Diabetes in America.2nd ed.1995;chap 11.,其它(qt)心脏病,糖尿病,癌症(i zhn),中风,感染,其它,糖尿病患者死亡原因及其比例,第十八页，共六十一页。,冠心病合并(hbng)糖尿病,临床特点心肌梗死发生率高，预后差无痛性心梗发生率高心梗发生心脏(xnzng)骤停、心源性休克、心力衰竭多见病变特点左主干病变多见弥漫性病变微血管病变,第十九页，共六十一页。,糖尿病视网膜病变(bngbin),导致成人失明(sh mng)的首要原因1,2,糖尿病肾病(shn bn),导致终末期肾病的首要原因3,4,心血管疾病,卒中,心血管死亡率和卒中风险增加2-4倍5,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢的首要原因7,8,糖尿病患者死于CV事件的风险为8/106,糖尿病导致大血管 和微血管病变,1UK Prospective Diabetes Study Group.Diabetes Res 1990;13:111.2Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.3The Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens 1993;11:309317.4Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.5Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.6Gray RP 26(Suppl.1):S78S79.,增加心脑血管死亡，严重影响患者的生活质量，加重医疗负担,第二十页，共六十一页。,第二十一页，共六十一页。,糖尿病患者冠脉微血管病变(bngbin)的研究,目的1型或2型糖尿病对于冠脉微血管功能的影响(yngxing)方法 18名2型DM，17名1型DM，无冠心病表现 11名年龄匹配的健康对照 在以下情况分别使用PET评估心肌血流量（MBF）基础状态下腺苷负荷试验（反应非内皮依赖的血管扩张）冷加压试验（反应内皮依赖的血管扩张）,Journal of the American College of Cardiology Vol.41,No.8,2003,第二十二页，共六十一页。,Journal of the American College of Cardiology Vol.41,No.8,2003,腺苷负荷(fh)试验结果,第二十三页，共六十一页。,Journal of the American College of Cardiology Vol.41,No.8,2003,冷加压试验(shyn)结果,第二十四页，共六十一页。,Journal of the American College of Cardiology Vol.41,No.8,2003,证实在1型和2型DM患者冠状动脉的内皮依赖 性和非内皮依赖性血管扩张作用明显减本研究提示慢性高血糖可能是冠脉微血管功能不良(bling)的重要机制,结 论,第二十五页，共六十一页。,糖尿病患者(hunzh)微血管病变的机制,高血压,胰岛素抵抗(dkng),凝血异常(ychng),内皮功能紊乱,黑盒子1,黑盒子2,黑盒子3,冠心病,糖尿病,微血管病变,血脂紊乱,慢性高血糖,多元醇通路学说、蛋白激酶C系统学说、氧化应激学说、非酶糖基化学说，这些假说均与血糖水平升高密切相关,第二十六页，共六十一页。,内 容,冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象改善(gishn)微血管功能的药物,第二十七页，共六十一页。,女性(nxng)冠心病特点,近年来，冠心病中的性别差异被越来越关注男女冠心病的发病情况、临床表现及病生理机制不尽相同每年死于冠心病的人数女性高于男性。美国资料女性 vs 男性（455000 vs 410000 2008）入院时心源性猝死率高（52%vs 42%）尽管冠脉阻塞程度(chngd)轻，LV功能不良发生率低，但预后差因心绞痛门诊及入院比例高平均hsCRP较高新的危险因素：雌激素缺乏、多囊卵巢综合征等,第二十八页，共六十一页。,女性(nxng)冠心病冠状循环特点,冠状动脉的血管反应异常微血管功能异常侵蚀性斑块多见末梢微血管栓塞有学者认为缺血性心脏病可能(knng)比冠心病更加适用于女性对存在心绞痛和心肌缺血症状，冠状动脉造影未发现明显狭窄的女性患者，建议用微血管性心绞痛这一术语,Womens Ischemia Syndrome Evaluation，WISE,第二十九页，共六十一页。,Miranda CA,et al.J Am Coll Cardiol,2009,online,侵蚀性斑块,斑块破裂(pli),侵蚀型血栓(xushun)更多见于女性心源性猝死患者，尤其是年轻女性，50岁以下的妇女中，80%的冠状动脉斑块为侵蚀型，侵蚀型斑块易发生微血管栓塞，多发生在200微米以下的血管,侵蚀性斑块及不同形态的血栓(xushun)形成,第三十页，共六十一页。,女性(nxng)微血管性心绞痛机制,第三十一页，共六十一页。,内 容,冠脉微血管病变临床中常见(chn jin)的冠脉微血管病变微血管心绞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象改善微血管功能的药物,第三十二页，共六十一页。,冠脉介入(jir)治疗中的无复流现象,全球每年PCI量约为200万例无复流定义为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流发生率为0.65%，在大隐静脉移植的PCI中发生率高达30%具体发生机制尚不清楚，可能与以下(yxi)因素有关远端血栓栓塞再灌注损伤微循环损伤血小板聚集中性粒细胞栓塞（neutrophilic plugging）,微小(wixio)血管层面,第三十三页，共六十一页。,临床(ln chun)影响,短期PCI后心梗及心脏marker升高的主要原因表现为胸痛，ECG变化，AVB，低血压急性心梗发生率32%，死亡率15%长期影响左室重构及心脏功能恢复心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心律失常(xn l sh chn)、EF降低等均显著增加,第三十四页，共六十一页。,无复流发生(fshng)机制,第三十五页，共六十一页。,微血管阻塞(zs)和痉挛的缓解可改善无复流,Circulation.2008;117:3152-3156,第三十六页，共六十一页。,内 容,冠脉微血管病变(bngbin)临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现